Приложение N 5. Заявление о предоставлении субсидий на возмещение части затрат на строительство и (или) модернизацию селекционно-семеноводческих центров в растениеводстве

Приложение N 5
к приказу Министерства
сельского хозяйства
и продовольствия
Омской области
от 21.10.2015 N П-15-69

                             Министерство сельского хозяйства и

                             продовольствия Омской области

                             ____________________________________________

                                (для юридического лица - наименование;

                                 для индивидуального предпринимателя -

                                 фамилия, имя, в случае, если имеется,

                                              отчество)

                             ____________________________________________

                                   (для юридического лица - место

                                   нахождения; для индивидуального

                                  предпринимателя - место жительства)

                             ИНН _____ КПП (для юридического лица) ______

                             Р/с ________________________________________

                             Наименование банка _________________________

                             К/с _________________ БИК __________________

                             Контактный телефон (при наличии) ___________

                                Заявление

     Прошу  предоставить   субсидии   на  возмещение   части   затрат  на

строительство и (или) модернизацию  селекционно-семеноводческих центров в

растениеводстве (далее - субсидии) в размере согласно расчету:

Источник финансирования	Наименование объекта строительства и (или) модернизации	Стоимость работ по строительству и (или) модернизации селекционно-семеноводческих центров в растениеводстве (далее - центры), руб.						Фактическая оплата выполненных работ по договору подряда, по договорам на приобретение оборудования, строительных материалов, по платежным и иным документам, руб.	Ставка, согласно которой рассчитывается размер субсидий, руб.	Размер субсидий, руб.
		по сводному сметному расчету на строительство и (или) модернизацию центров	по договору подряда на выполнение работ по строительству, включая случаи, предусматривающие приобретение, установку (монтаж) оборудования в рамках строительства, и (или) модернизации центров (далее - договор подряда) и (или) договору, на основании которого осуществлялось приобретение строительных материалов на выполнение работ по строительству и (или) модернизации центров (далее - договор на приобретение строительных материалов)	по договору, на основании которого осуществлялось приобретение, установка (монтаж) оборудования (далее - договор на приобретение оборудования)(*)	по первичным учетным документам, содержащим сведения о приемке выполненных работ, о стоимости выполненных работ и затрат(**)	по первичным учетным документам, подтверждающим факт приобретения, установки (монтажа) оборудования по договору на приобретение оборудования(*)	по первичным учетным документам, подтверждающим факт приобретения строительных материалов на выполнение работ по строительству и (или) модернизации центров
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Областной бюджет
Федеральный бюджет

                                 Сведения

                     о производстве семян картофеля

Наименование объекта	Производство и (или) создание:
	микрорастений картофеля in-vitro, шт.	мини-клубней картофеля, шт.	I поколение из мини-клубней картофеля, т	суперсуперэлита семян картофеля, т	суперэлита семян картофеля, т	элита семян картофеля, т	оригинальные семена картофеля, т
1	2	3	4	5	6	7	8

                                Сведения

           о производстве семян сельскохозяйственных культур

Наименование объекта	Производство и (или) создание семян, т
	подсолнечник	травы	лен	овощные культуры		сельскохозяйственных культур (включая сою)
				открытого грунта	защищенного грунта
1	2	3	4	5	6	7

     Наличие зарегистрированных в установленном законодательством порядке

лицензионных договоров об использовании охраняемых селекционных достижений

(да (N___________ дата __________________)/нет).

     Гарантирую   достоверность   сведений,   содержащихся   в  настоящем

заявлении.

Руководитель организации,

индивидуальный предприниматель

или уполномоченное лицо(***)      _________   ___________________________

                             М.П. (подпись)      (расшифровка подписи)

Регистрационный номер заявления ________________________________________.

Дата приема заявления: "____"_________________ 201____ г.

Подпись специалиста _____________________________.

     (*)  Заполняется  в  случае  заключения   договора  на  приобретение

оборудования.

     (**) Заполняется в случае предоставления субсидии на возмещение части

затрат на строительство, включая случаи приобретения, установки (монтажа)

оборудования в рамках строительства, и (или) модернизацию центров.

     (***) В случае подписания данного заявления лицом в силу полномочия,

основанного на доверенности, указываются ее реквизиты.