Приложение N 3. Заявление о назначении ежемесячных денежных выплат отдельным категориям граждан

Приложение N 3
к Административному
регламенту предоставления
государственной услуги
"Назначение ежемесячных
денежных выплат отдельным
категориям граждан"

                                       Руководителю

                                       __________________________________

                                         (наименование уполномоченного

                                       __________________________________

                                       государственного учреждения Омской

                                       __________________________________

                                        области, находящегося в ведении

                                       __________________________________

                                        Министерства труда и социального

                                            развития Омской области)

                              Заявление

  о назначении ежемесячных денежных выплат отдельным категориям граждан

     Я,_________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

                    (адрес места проживания)

Наименование основного документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (наименование категории)

прошу в соответствии со статьей ___ Кодекса о социальной защите отдельных

категорий   граждан  предоставить  меру   социальной  поддержки   в  виде

ежемесячной денежной выплаты.

     Ежемесячную   денежную  выплату  прошу  перечислять   через  (нужное

подчеркнуть):

     1) организацию почтовой связи;

     2) кредитную организацию.

     Сообщаю реквизиты моего счета для  перечисления ежемесячной денежной

выплаты:

N счета _______________________________________________________ в филиале

N ________________ отделения банка ______________________________________

                                    (наименование кредитной организации)

БИК ___________________, ИНН ___________________, КПП ___________________

     К заявлению прилагаются:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

     Сведения о представителе (в случае предоставления заявления указанным

лицом):

Фамилия, имя, отчество
Адрес места жительства
Наименование, номер (серия) документа, удостоверяющего личность, сведения о выдавшей его организации и дата выдачи
Наименование, номер (серия) документа, подтверждающего полномочия, а также сведения о выдавшей его организации и дата выдачи

"___"___________ 20___ г. ___________________ ___________________________

                          (подпись заявителя)        (инициалы,

                                                  фамилия заявителя)

     Настоящим заявлением подтверждаю,  что вся представленная информация

является полной и достоверной.

     Настоящим   заявлением   выражаю  согласие   Министерству   труда  и

социального  развития Омской области, расположенному по адресу:  г. Омск,

ул. Яковлева, 6, ________________________________________________________

                (наименование уполномоченного государственного учреждения

_________________________________________________________________________

 Омской области, находящегося в ведении Министерства труда и социального

                       развития Омской области)

расположенному по адресу: ______________________________________________,

на обработку  содержащихся  в нем  персональных  данных,  т.е.  их  сбор,

систематизацию, накопление, хранение,  уточнение (обновление, изменение),

использование, распространение,  обезличивание, блокирование, уничтожение

в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие на обработку персональных  данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

согласия.

"___"___________ 20___ г. ___________________ ___________________________

                          (подпись заявителя)        (инициалы,

                                                  фамилия заявителя)

Регистрационный номер заявления: __________________

Дата приема заявления: "___"_____________ 20___ г.     __________________

                                                           (подпись)

_________________________________________________________________________

                           (линия отреза)

                               Расписка

     От _________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

Регистрационный номер заявления: __________________

Дата приема заявления: "___"_____________ 20___ г.     __________________

                                                           (подпись)