Приложение N 3. Акт обследования условий проживания лица, изъявившего желание осуществлять уход за гражданами пожилого возраста, инвалидами I, II группы и совершеннолетними недееспособными гражданами

Приложение N 3
к Порядку выявления и учета
лиц, желающих проживать
с совершеннолетним
дееспособным гражданином
в возрасте не старше 65 лет,
не являющимся инвалидом,
а также лиц, изъявивших
желание осуществлять уход
за гражданами пожилого
возраста, инвалидами I, II
группы и совершеннолетними
недееспособными гражданами

                               АКТ N _______

         обследования условий проживания лица, изъявившего желание

            осуществлять уход за гражданами пожилого возраста,

        инвалидами I, II группы и совершеннолетними недееспособными

                                гражданами

                                            "___" _____________ 20__ года

     1. Сведения о лице,  изъявившем   желание   осуществлять   уход   за

гражданами пожилого возраста, инвалидами I, II группы и совершеннолетними

недееспособными гражданами: _____________________________________________

_____________________________________________________ (далее - помощник).

                 (фамилия, имя, отчество)

     Дата рождения __________________ Семейное положение ________________

     Адрес проживания, телефон __________________________________________

     Данные документа, удостоверяющего личность _________________________

_________________________________________________________________________

     2. Жилищно-бытовые условия проживания помощника: ___________________

________________________________________________________________________,

                         (вид жилого помещения)

состоящий(ая) из ___ изолированных (смежных) комнат, общая площадь ______

кв. м, жилая площадь _______ кв. м, кухня ______ кв. м, этаж ______, лифт

имеется (не имеется).

     Наличие коммунальных удобств _______________________________________

________________________________________________________________________.

           (газ, холодная, горячая вода, канализация, отопление)

     Санитарно-гигиеническое состояние жилья ____________________________

________________________________________________________________________.

          (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное)

     Собственник жилого помещения ______________________________________.

     Приусадебный участок ______________________________________________.

                                            (да, нет)

     Подсобное хозяйство _______________________________________________.

                                            (да, нет)

     3. Иные сведения ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Заключение по результатам обследования __________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Сведения,  изложенные   в  настоящем   акте,    представлены    мною

в добровольном порядке и соответствуют действительности.

___________________             _________________________________

     (подпись)                    (инициалы, фамилия помощника)

Обследование провели:

                      _____________         _____________________________

                        (подпись)                (инициалы, фамилия)

                      _____________         _____________________________

                        (подпись)                (инициалы, фамилия)

                      _____________         _____________________________

                        (подпись)                (инициалы, фамилия)