Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение
к Порядку обследования
условий проживания граждан
пожилого возраста, инвалидов I, II
группы и совершеннолетних
недееспособных граждан
АКТ
обследования условий проживания граждан пожилого возраста,
инвалидов I, II группы и совершеннолетних недееспособных
граждан
"___" ___________ 20__ года
Работниками _______________________________________________________:
(наименование территориального органа Министерства труда
и социального развития Омской области)
1) ________________________________________________________________;
(фамилия, инициалы, должность)
2) ________________________________________________________________;
(фамилия, инициалы, должность)
3) _________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность)
условий проведено обследование проживания гражданина ____________________
_________________________________________________________, нуждающегося в
(фамилия, имя, отчество)
_________________________ постороннем уходе в связи с ___________________
(постоянном или временном) (частичной или полной)
утратой возможности самостоятельно удовлетворять свои основные жизненные
потребности (далее - подопечный), совместно проживающего в соответствии с
договором об осуществлении ухода за гражданами пожилого возраста,
инвалидами I, II группы и совершеннолетними недееспособными гражданами
N _________ от "___" __________________ 20__ года с _____________________
_____________________________________________________ (далее - помощник).
(фамилия, имя, отчество)
1. Санитарно-гигиеническое состояние жилого помещения ______________
________________________________________________________________________.
2. Создание необходимых комфортных условий для проживания
подопечного:
1) бытовых условий ________________________________________________;
(хорошие, удовлетворительные, плохие)
2) гигиенических условий __________________________________________;
(хорошие, удовлетворительные, плохие)
3) санитарных условий _____________________________________________;
(хорошие, удовлетворительные, плохие)
4) организации питания ____________________________________________;
(хорошие, удовлетворительные, плохие)
5) организации досуга _____________________________________________.
(хорошие, удовлетворительные, плохие)
3. Психологический климат по месту проживания подопечного __________
________________________________________________________________________.
(хороший, удовлетворительный, плохой)
4. Взаимоотношения между членами семьи помощника и подопечного
________________________________________________________________________.
(хорошие, удовлетворительные, плохие)
5. Соблюдение условий договора подопечным и помощником _____________
________________________________________________________________________.
6. Иные сведения ___________________________________________________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
Все сведения, изложенные в настоящем акте, представлены
в добровольном порядке и соответствуют действительности.
_________________ _______________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия подопечного)*
_________________ _______________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия помощника)
Обследование провели:
_________________ _______________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
_________________ _______________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
_________________ _______________________________________
(подпись) (инициалы, фамилия)
* Подпись не ставится, в случае если стороной договора
об осуществлении ухода за гражданами пожилого возраста, инвалидами I, II
группы и совершеннолетними недееспособными гражданами выступает
совершеннолетний недееспособный гражданин.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.