Приложение N 5. Журнал учета одиноких или одиноко проживающих граждан пожилого возраста (мужчины старше 60 лет, женщины старше 55 лет), инвалидов I, II группы и совершеннолетних недееспособных граждан, нуждающихся в постоянном или временном постороннем уходе в связи с частичной или полной утратой возможности самостоятельно удовлетворять свои основные жизненные потребности

Приложение N 5
к Порядку выявления и учета
лиц, желающих проживать
с совершеннолетним
дееспособным гражданином
в возрасте не старше 65 лет,
не являющимся инвалидом,
а также лиц, изъявивших
желание осуществлять уход
за гражданами пожилого
возраста, инвалидами I, II
группы и совершеннолетними
недееспособными гражданами

Журнал
учета одиноких или одиноко проживающих граждан пожилого возраста (мужчины старше 60 лет, женщины старше 55 лет), инвалидов I, II группы и совершеннолетних недееспособных граждан, нуждающихся в постоянном или временном постороннем уходе в связи с частичной или полной утратой возможности самостоятельно удовлетворять свои основные жизненные потребности

N п/п	Фамилия, имя, отчество гражданина, нуждающегося в уходе	Дата рождения	Адрес места жительства или места пребывания, наличие права собственности, площадь жилого помещения	Пожелания	Наличие инвалидности (указать группу инвалидности, профиль заболевания)	Дата постановки на учет	Дата и основание снятия с учета	Примечание
1	2	3	4	5	6	7	8	9