Приложение N 5. Заявление о предоставлении ежемесячной выплаты лицу, осуществляющему уход за гражданами пожилого возраста, инвалидами I, II группы и совершеннолетними недееспособными гражданами

Приложение N 5
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление ежемесячной
выплаты лицам, осуществляющим
уход за гражданами пожилого
возраста, инвалидами I, II группы
и совершеннолетними
недееспособными гражданами"

                                Руководителю

                                _________________________________________

                                (наименование территориального органа

                                _________________________________________

                                Министерства труда и социального

                                _________________________________________

                                развития Омской области)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

        о предоставлении ежемесячной выплаты лицу, осуществляющему

          уход за гражданами пожилого возраста, инвалидами I, II

          группы и совершеннолетними недееспособными гражданами

     Я, _________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

_____________________________________________________ (далее - помощник),

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

в соответствии с постановлением Правительства Омской области  от   5 июня

2013 года N 123-п "О совершенствовании социального обслуживания в  Омской

области и установлении ежемесячной выплаты лицам,   осуществляющим   уход

за   гражданами    пожилого    возраста,    инвалидами   I,   II   группы

и совершеннолетними недееспособными гражданами" прошу рассмотреть  вопрос

назначения мне ежемесячной выплаты в связи с осуществлением ухода за:

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество и категория гражданина - гражданин пожилого

    возраста, инвалид I, II группы или совершеннолетний недееспособный

      гражданин, нуждающийся в постороннем уходе (далее - подопечный),

             адрес его места жительства или места пребывания)

_________________________________________________________________________

в целях оказания ему(ей) _____________________________ постороннего ухода

                         (постоянного или временного)

в связи с ____________________________ утратой возможности самостоятельно

             (частичной или полной)

удовлетворять свои основные жизненные потребности при условии совместного

проживания по адресу: __________________________________________________.

     Сообщаю о себе следующие сведения:

     1. Адрес   места   жительства   или  места пребывания, общая площадь

занимаемого жилого помещения ____________________________________________

________________________________________________________________________.

     2. Семейное положение _____________________________________________.

     3. Фамилия,   имя,   отчество   членов  семьи помощника, в том числе

временно отсутствующих, совместно с ним проживающих: ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     4. Отношение родства с подопечным _________________________________.

     Мне известно, что для осуществления ухода за подопечным   я   должен

(должна) заключить с ____________________________________________________

                 (наименование территориального органа Министерства труда

                           и социального развития Омской области)

и   подопечным    (за   исключением   совершеннолетнего   недееспособного

гражданина) договор об осуществлении ухода за подопечным.

     Настоящим   подтверждаю,  что вся представленная информация является

полной и достоверной.

     Министерству  труда   и   социального   развития   Омской   области,

расположенному по адресу: г. Омск, ул. Яковлева, 6, _____________________

________________________________________________________________________,

 (наименование территориального органа Министерства труда и социального

                       развития Омской области)

расположенному по адресу: _______________________________________________

________________________________________________________________________,

даю согласие  на  обработку содержащихся в заявлении персональных данных,

т.е.   их   сбор,   систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение

(обновление, изменение), использование,  распространение,  обезличивание,

блокирование,    уничтожение    в    целях    получения   государственных

и муниципальных услуг.

     Согласие на обработку персональных данных, содержащихся  в настоящем

заявлении, действует до даты подачи  заявления   об   отзыве   настоящего

согласия.

"___" ______ 20__ года  ___________________ _____________________________

                        (подпись помощника) (инициалы, фамилия помощника)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ________________

Дата приема заявления: "___" _________ 20__ года    _____________________

                                                           (подпись)

_________________________________________________________________________

                              (линия отреза)

                                 Расписка

     От _________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ________________

Дата приема заявления "___" _________ 20__ года    ______________________

                                                          (подпись)