Приложение N 7. Акт обследования материально-бытовых условий проживания инвалида

Приложение N 7
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Оказание содействия
инвалидам в обустройстве
жилых помещений"

                                   АКТ

      обследования материально-бытовых условий проживания инвалида

                    от "___" _______________ 20__ г.

     Комиссия  по  проведению  обследования  материально-бытовых  условий

проживания инвалида в составе:

_________________________________________________________________________

                     (фамилия, инициалы, должность)

_________________________________________________________________________

                     (фамилия, инициалы, должность)

_________________________________________________________________________

                     (фамилия, инициалы, должность)

провела  обследование материально-бытовых условий  проживания  гражданина

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

"__" __________ ____ года рождения, _____________________________________

                                     (данные документа, удостоверяющего

________________________________________________________________________,

       личность гражданина (вид, серия, номер, кем и когда выдан))

проживающего по адресу: _________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Группа инвалидности ______ Срок переосвидетельствования ___________.

     Категория _________________________________________________________.

     По результатам обследования  комиссией  по  проведению  обследования

материально-бытовых  условий проживания инвалида установлено,  что работы

по   обустройству    жилого  помещения    соответствуют   Перечню   работ

по   обустройству   жилых   помещений для  инвалидов  и  представленным в

_________________________________________________________________________

(наименование бюджетного учреждения Омской области - комплексного центра

_________________________________________________________________________

                    социального обслуживания населения)

документам, подтверждающим фактические  расходы  по  обустройству  жилого

помещения, и включают ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дополнительные сведения ____________________________________________

     Все   сведения,  изложенные  в  настоящем  акте,  представлены  мною

в добровольном порядке и соответствуют действительности.

    ____________________  _____________________

    (подпись гражданина)  (расшифровка подписи)

    Члены комиссии:

    ____________________   _____________________

         (подпись)          (инициалы, фамилия)

    ____________________   _____________________

         (подпись)          (инициалы, фамилия)

    ____________________   _____________________

         (подпись)          (инициалы, фамилия)