Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Назначение компенсации
расходов на автомобильное
топливо Героям Советского Союза,
Героям Российской Федерации
и полным кавалерам ордена Славы"
Руководителю
___________________________________________
(наименование уполномоченного
___________________________________________
государственного учреждения Омской области,
___________________________________________
находящегося в ведении Министерства труда
___________________________________________
и социального развития Омской области)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении ежемесячной денежной компенсации расходов на автомобильное
топливо Героям Советского Союза, Героям Российской Федерации,
полным кавалерам ордена Славы
Я, ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________
________________________________________________________________________,
(адрес места жительства или места пребывания)
Наименование документа, удостоверяющего личность |
|
Дата выдачи |
|
Номер (серия) документа |
|
Дата рождения |
|
Кем выдан |
|
Место рождения |
|
прошу предоставить ежемесячную денежную компенсацию расходов на
автомобильное топливо Героям Советского Союза, Героям Российской
Федерации, полным кавалерам ордена Славы (далее - компенсация),
предусмотренную постановлением Правительства Российской Федерации
от 15 июня 1993 года N 552 "О порядке выплаты Героям Советского Союза,
Героям Российской Федерации и полным кавалерам ордена Славы компенсации
расходов на автомобильное топливо".
К заявлению прилагаются:
1) _____________________________________________________________________;
2) _____________________________________________________________________;
3) _____________________________________________________________________.
Уведомление о назначении компенсации прошу выслать (не высылать)
(нужное подчеркнуть) по указанному адресу места жительства.
Сообщаю реквизиты моего счета для перечисления компенсации:
N счета _______________________________________________________ в филиале
N _____________________ отделения банка ________________________________.
(наименование кредитной организации)
"__" ___________ 20__ г. Подпись заявителя ____________________
Настоящим подтверждаю, что вся представленная информация является
полной и достоверной.
Настоящим заявлением выражаю согласие Министерству труда
и социального развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,
ул. Яковлева, 6, ________________________________________________________
________________________________________________________________________,
(наименование уполномоченного государственного учреждения Омской области,
находящегося в ведении Министерства труда и социального
развития Омской области)
расположенному по адресу: _______________________________________________
________________________________________________________________________,
на обработку содержащихся в нем персональных данных, т.е. их сбор,
систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),
использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение
в целях получения государственных и муниципальных услуг.
Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем
заявлении, действует до даты подачи заявления об отзыве настоящего
согласия.
"__" __________ 20__ г. _________________ ___________________________
(подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)
Регистрационный номер заявления: ______________
Дата приема заявления: "__" ___________ 20__ г. ________________
(подпись)
_________________________________________________________________________
(линия отреза)
Расписка
От _________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
приняты заявление и следующие документы:
1) _____________________________________________________________________;
2) _____________________________________________________________________;
3) _____________________________________________________________________.
Регистрационный номер заявления: ___________
Дата приема заявления: "__" ___________ 20__ г. ________________
(подпись)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.