Приложение N 3. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной компенсации на питание детей

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Назначение ежемесячной
денежной компенсации на питание
детей граждан, подвергшихся
воздействию радиации вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС"

                                       Руководителю

                                       __________________________________

                                       (наименование уполномоченного

                                       __________________________________

                                       государственного учреждения Омской

                                       __________________________________

                                       области, находящегося в ведении

                                       __________________________________

                                       Министерства труда и социального

                                       развития Омской области)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

            о предоставлении ежемесячной денежной компенсации

                              на питание детей

     Я, ________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

               (адрес места жительства или места пребывания)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер (серия) документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

прошу предоставить ежемесячную  денежную  компенсацию  на  питание детей,

предусмотренную пунктом 12 части первой статьи 14, пунктом 3 части первой

и частью второй статьи  25  Закона  Российской  Федерации  "О  социальной

защите граждан, подвергшихся воздействию радиации  вследствие  катастрофы

на Чернобыльской АЭС".

     Сообщаю реквизиты моего счета для перечисления компенсации:

N счета _______________________________________________________ в филиале

N ____________________ отделения банка _________________________________.

                                     (наименование кредитной организации)

"__" __________ 20__ г.             Подпись заявителя ___________________

     Настоящим заявлением подтверждаю, что вся представленная  информация

является полной и достоверной.

     Настоящим заявлением выражаю согласие Министерству труда

и социального развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,

ул. Яковлева, 6, ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование уполномоченного государственного учреждения Омской области,

         находящегося в ведении Министерства труда и социального

                          развития Омской области)

расположенному по адресу: _______________________________________________

________________________________________________________________________,

на обработку содержащихся  в  нем  персональных  данных,  т.е.  их  сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение  (обновление, изменение),

использование, распространение, обезличивание, блокирование,  уничтожение

в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие на обработку персональных данных, содержащихся  в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

"__" _______ 20__ г.   ___________________  _____________________________

                       (подпись заявителя)  (инициалы, фамилия заявителя)

     К заявлению прилагаются:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ____________________

Дата приема заявления: "__" ______________ 20__ г.     __________________

                                                            (подпись)

_________________________________________________________________________

                               (линия отреза)

                                  Расписка

     От _________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________.

     К заявлению прилагаются:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ____________________

Дата приема заявления: "__" ______________ 20__ г.     __________________

                                                            (подпись)