Приложение N 4. Заявление о выдаче удостоверения гражданину, получившему или перенесшему лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным воздействием вследствие чернобыльской катастрофы или с работами по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС; инвалиду вследствие чернобыльской катастрофы

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Оформление и выдача
удостоверений гражданам,
получившим или перенесшим
лучевую болезнь и другие
заболевания, связанные
с радиационным воздействием
вследствие чернобыльской
катастрофы или с работами
по ликвидации последствий
катастрофы на Чернобыльской
АЭС; инвалидам вследствие
чернобыльской катастрофы"

                                  Руководителю

                                  _______________________________________

                                  (наименование территориального органа

                                  _______________________________________

                                  Министерства труда и социального

                                  _______________________________________

                                  развития Омской области)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     о выдаче удостоверения гражданину, получившему или перенесшему

     лучевую болезнь и другие заболевания, связанные с радиационным

    воздействием вследствие чернобыльской катастрофы или с работами

      по ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС;

              инвалиду вследствие чернобыльской катастрофы

     Я, ________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

             (указывается адрес места жительства, регистрации)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

прошу  выдать мне  удостоверение  гражданина, получившего или перенесшего

лучевую   болезнь   и   другие   заболевания,  связанные  с  радиационным

воздействием   вследствие   чернобыльской   катастрофы  или   с  работами

по ликвидации последствий катастрофы  на  Чернобыльской   АЭС;   инвалида

вследствие    чернобыльской     катастрофы    (далее   -   удостоверение)

в соответствии  с  Законом  Российской  Федерации  от   15  мая 1991 года

N 1244-1   "О  социальной   защите  граждан,   подвергшихся   воздействию

радиации вследствие катастрофы  на Чернобыльской АЭС".

     Ранее полученное мной в ____________________________________________

_________________________________________________________________________

         (указывается место получения удостоверения на основании

                          первичных документов)

удостоверение утеряно (испорчено) при следующих обстоятельствах _________

________________________________________________________________________.

     Настоящим  подтверждаю, что  вся представленная  информация является

полной и достоверной.

     Настоящим   заявлением    выражаю    согласие   Министерству   труда

и социального развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,

ул. Яковлева, 6, ______________________________________________________ и

________________________________________________________________________,

 (наименование территориального органа Министерства труда и социального

                         развития Омской области)

расположенному по адресу: ______________________________________________,

на  обработку содержащихся в  нем  персональных  данных,  т.е.  их  сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование, распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение

в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие на обработку персональных  данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует до  даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

согласия.

"__" _______________ 20__ г.                   _______________________

                                                 (подпись гражданина)

     О готовности удостоверения прошу проинформировать  меня  посредством

_____________________, для чего даю согласие на хранение в информационных

ресурсах Министерства труда и социального  развития Омской области номера

моего мобильного телефона: _______________ (при желании гражданина).

"__" _______________ 20__ г.                   _______________________

                                                 (подпись гражданина)

     К заявлению прилагаются:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: _______________

Дата приема заявления: "__" _________ 20__ г.     _____________________

                                                  (подпись специалиста)

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                                 РАСПИСКА

     От _________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление о выдаче удостоверения и следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: _______________

Дата приема заявления: "__" ________ 20__ г.      _____________________

                                                  (подпись специалиста)

Тел.: ________________