Приложение N 3. Заявление об установлении ежегодной денежной выплаты гражданам, награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России"

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Осуществление ежегодной
денежной выплаты гражданам,
награжденным нагрудным знаком
"Почетный донор России"

                             Руководителю

                             ____________________________________________

                             (наименование уполномоченного

                             ____________________________________________

                             государственного учреждения Омской области,

                             ____________________________________________

                             в отношении которого функции и полномочия

                             ____________________________________________

                             учредителя осуществляет Министерство

                             ____________________________________________

                             труда и социального развития Омской области)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

           об установлении ежегодной денежной выплаты гражданам,

           награжденным нагрудным знаком "Почетный донор России"

     Я, ________________________________________________________________,

                      (фамилия, имя, отчество гражданина)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

   (адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания)

дата регистрации ____________________________________________, предыдущее

место жительства: ______________________________________________________.

      (адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания)

Наименование основного документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

прошу  назначить  мне  выплату,  предусмотренную статьей 23  Федерального

закона    от   20 июля   2012 года    N 125-ФЗ    "О   донорстве    крови

и ее компонентов".

     Сведения  об  удостоверении о награждении нагрудным знаком "Почетный

донор России" ("Почетный донор СССР"):

Вид удостоверения о награждении нагрудным знаком		Кем выдан
Номер документа		Дата выдачи

     Обязуюсь сообщить об обстоятельствах, влекущих прекращение  выплаты,

в   том  числе  в  случае   изменения   места   жительства   (пребывания,

фактического  проживания),  не  позднее  чем  в  месячный  срок с момента

их наступления.

     Уведомление о назначении выплаты прошу выслать/(не высылать) (нужное

подчеркнуть) по адресу: _________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Выплату прошу перечислять через:

     1) организацию почтовой связи;

     2) кредитную организацию.

     Сообщаю реквизиты моего счета для перечисления выплаты:

N счета ______________________ в филиале N ______________________________

отделения банка ________________________________________________________,

                        (наименование банковской организации)

БИК _____________________, ИНН __________________, КПП _________________.

     Сведения  о  законном  представителе  (доверенном  лице)  (в  случае

представления заявления указанным лицом):

Фамилия, имя, отчество
Почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания
Наименование, номер (серия) документа, удостоверяющего личность, сведения о выдавшей его организации и дата выдачи
Наименование, номер (серия) документа, подтверждающего полномочия, а также сведения о выдавшей его организации и дата выдачи

"__" __________ 20__ г.             _____________________________________

                                      (подпись законного представителя,

                                               доверенного лица)

     Настоящим  подтверждаю,  что  вся представленная информация является

полной и достоверной.

     Настоящим    заявлением    выражаю   согласие   Министерству   труда

и социального развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,

ул. Яковлева, 6,  и уполномоченному  государственному  учреждению  Омской

области, находящемуся в ведении Министерства труда и социального развития

Омской области и расположенному по адресу: ______________________________

______________________________________________, на обработку содержащихся

в нем персональных  данных,  т.е.  их  сбор,  систематизацию, накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

распространение,  обезличивание,   блокирование,   уничтожение  в   целях

получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

"__" _____________ 20__ г.             __________________________________

                                                   (подпись)

     К заявлению прилагаются:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ______________

Дата приема заявления: "__" _______ 20__ г. Подпись специалиста _________

-------------------------------------------------------------------------

                               (линия отреза)

                           Расписка-уведомление

     От _________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ______________

Дата приема заявления: "__" _______ 20__ г. Подпись специалиста _________

Тел.: _____________