Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсе на право заключения договора об организации регулярных перевозок водным транспортом в пригородном и межмуниципальном сообщении на территории Омской области

Приложение N 1
к Положению о порядке и условиях
проведения конкурса на право
заключения договора об организации
регулярных перевозок водным
транспортом в пригородном
и межмуниципальном сообщении
на территории Омской области

                                      В Министерство промышленности,

                                          транспорта и инновационных

                                           технологий Омской области

                               ЗАЯВКА

        на участие в конкурсе на право заключения договора

      об организации регулярных перевозок водным транспортом

     в пригородном и межмуниципальном сообщении на территории

                  Омской области (далее - конкурс)

"___" ______________ 20__ г.                            ЛОТ N ______

(дата проведения конкурса)

Изучив условия и порядок проведения конкурса

____________________________________________________________________

    (полное наименование юридического лица, ФИО индивидуального

                         предпринимателя)

ИНН ___________________________________ ОГРН ______________________,

Действующий(ее) на основании устава, свидетельства   о   регистрации

физического   лица   в  качестве   индивидуального   предпринимателя

иное (указать вид документа) ______________________________________,

зарегистрированного ________________________________________________

                     (кем и когда зарегистрированы юридическое лицо,

                              индивидуальный предприниматель)

____________________________________________________________________

Документ, подтверждающий государственную  регистрацию   юридического

лица, индивидуального предпринимателя:

____________________________________________ от "__" ______ 20__ г.,

   (наименование и реквизиты документа)

выдан "__" ____________ 20__ г. ____________________________________

                         (когда и кем выдан)

____________________________________________________________________

Место нахождения:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

           (юридический и почтовый адрес юридического лица,

           место жительства индивидуального предпринимателя)

В лице:

____________________________________________________________________

             (должность, представитель, Ф.И.О. полностью)

дата рождения ___________________________

паспорт серии ________ N ____________ код подразделения ____________

____________________________________________________________________

              (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "__" ________ 20__ г. ________________________________________

                                       (когда и кем выдан)

____________________________________________________________________

адрес проживания:

____________________________________________________________________

           (адрес места постоянного проживания с индексом)

контактные телефоны:

____________________________________________________________________

действующий    от    имени    юридического   лица,   индивидуального

предпринимателя:

/-\

| | без доверенности

\-/

/-\

| | на основании доверенности ______________________________________

\-/ ________________________________________________________________

                (наименование и реквизиты доверенности)

в соответствии с условиями и порядком проведения конкурса   извещает

о своем желании участвовать в конкурсе на право заключения  договора

об организации регулярных перевозок водным транспортом в пригородном

и межмуниципальном   сообщении   на   территории   Омской   области,

включенным в состав лота N _____, который состоится "__" ___________

20__ г. в соответствии   с   извещением   о   проведении   конкурса,

размещенном на официальном сайте  организатора   конкурса   в   сети

"Интернет"   по   адресу:   www.mpt.omskportal.ru   и   подтверждает

соблюдение установленных законодательными   и   иными   нормативными

правовыми актами требований по организации и осуществлению перевозок

пассажиров и багажа водным транспортом,   условий,   предусмотренных

условиями и порядком проведения конкурса, а также свое  соответствие

требованиям, предъявляемым к участникам конкурса.

     Подтверждаю согласие*   на  осуществление  перевозок  отдельных

категорий    граждан,    которым   в   соответствии    с   областным

законодательством    предоставляется   мера   социальной   поддержки

по проезду путем использования   электронной   транспортной   карты,

с последующим возмещением за счет средств областного бюджета затрат,

связанных с предоставлением меры социальной поддержки по проезду.

_________________________________ ___________ ______________________

(наименование участника конкурса)   (подпись и расшифровка подписи)

М.П.(при наличии)

     * Указывается при подаче  заявки   на   участие   в   конкурсе,

проводимом на маршруты регулярных перевозок, включенных в маршрутную

сеть   железнодорожного   и   водного   транспорта   на   территории

Омской области.