Приложение N 1. Заявление о постановке на учет в качестве лица, желающего проживать с совершеннолетним дееспособным гражданином в возрасте не старше 65 лет, не являющимся инвалидом

Приложение N 1
к Порядку выявления и учета
лиц, желающих проживать
с совершеннолетним
дееспособным гражданином
в возрасте не старше 65 лет,
не являющимся инвалидом,
а также лиц, изъявивших
желание осуществлять уход
за гражданами пожилого
возраста, инвалидами I, II
группы и совершеннолетними
недееспособными гражданами

                               Руководителю

                               __________________________________________

                               (наименование территориального органа

                               __________________________________________

                               Министерства труда и социального

                               __________________________________________

                               развития Омской области)

                               _________________________________________,

                                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

                               проживающего по адресу: __________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                                           (данные документа,

                               __________________________________________

                                        удостоверяющего личность)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

       о постановке на учет в качестве лица, желающего проживать

        с совершеннолетним дееспособным гражданином в возрасте

               не старше 65 лет, не являющимся инвалидом

     Прошу поставить меня на учет в качестве лица,  желающего   проживать

с совершеннолетним дееспособным гражданином в возрасте не старше  65 лет,

не  являющимся   инвалидом,   изъявившего   желание   осуществлять   уход

за одинокими или одиноко  проживающими   гражданами   пожилого   возраста

(мужчины старше 60 лет, женщины старше 55 лет), инвалидами I,  II  группы

и совершеннолетними недееспособными гражданами, нуждающимися в постоянном

или временном постороннем уходе в связи с частичной или  полной   утратой

возможности  самостоятельно   удовлетворять   свои   основные   жизненные

потребности.

     С Порядком предоставления ежемесячной выплаты лицам,  осуществляющим

уход за одинокими или одиноко проживающими гражданами пожилого  возраста,

инвалидами I, II группы и совершеннолетними  недееспособными  гражданами,

утвержденным постановлением Правительства Омской области   от 5 июня 2013

года N 123-п "О совершенствовании социального   обслуживания   в   Омской

области и установлении ежемесячной выплаты лицам,   осуществляющим   уход

за   гражданами    пожилого    возраста,    инвалидами   I,   II   группы

и совершеннолетними недееспособными гражданами", ознакомлен(а).

                        ___________________ _____________________________

                        (подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)

     Министерству  труда   и   социального   развития   Омской   области,

расположенному по адресу: г. Омск, ул. Яковлева, 6, _____________________

________________________________________________________________________,

 (наименование территориального органа Министерства труда и социального

                          развития Омской области)

расположенному по адресу: _______________________________________________

________________________________________________________________________,

даю   согласие   на   обработку   моих персональных данных, т.е. их сбор,

систематизацию, накопление,  хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование, распространение, обезличивание, блокирование,  уничтожение

в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие на обработку персональных данных, содержащихся  в настоящем

заявлении и представленных мною документах, действует  до   даты   подачи

заявления об отзыве настоящего согласия.

"__" ________ 20__ года ___________________ _____________________________

                        (подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)

     К заявлению прилагаются следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ________________

Дата приема заявления: "___" _____________ 20__ года ____________________

                                                           (подпись)

_________________________________________________________________________

                              (линия отреза)

                                 Расписка

     От _________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: __________

Дата приема заявления "___" _____________ 20__ года _____________________

                                                           (подпись)