Приложение N 6. Форма заявления социально ориентированной некоммерческой организации, не являющейся государственным (муниципальным) учреждением, осуществляющей деятельность в социальной сфере, о предоставлении субсидии на осуществление мероприятий в социальной сфере

Информация об изменениях:

Приказом Министерства труда и социального развития Омской области от 8 февраля 2016 г. N 20-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 6
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 27 марта 2013 г. N 17-п
(с изменениями от 19 февраля 2015 г., 8 февраля 2016 г.)

Форма заявления социально ориентированной некоммерческой организации, не являющейся государственным (муниципальным) учреждением, осуществляющей деятельность в социальной сфере, о предоставлении субсидии на осуществление мероприятий в социальной сфере _______________________________________________________________________ наименование социально ориентированной некоммерческой организации, не являющейся государственным (муниципальным) учреждением, осуществляющей деятельность в социальной сфере (далее - некоммерческая организация)
1	Сокращенное наименование некоммерческой организации
2	Организационно-правовая форма
3	Дата регистрации (при создании до 1 июля 2002 года)
4	Дата внесения записи о создании в Единый государственный реестр юридических лиц (при создании после 1 июля 2002 года)
5	Реквизиты банковского счета
6	Юридический/фактический адрес постоянно действующего органа некоммерческой организации
7	Сайт в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (при наличии), адрес электронной почты
8	Наименование должности руководителя
9	Фамилия, имя, отчество руководителя
10	Контактные телефоны
11	Численность работников
12	Численность добровольцев
13	Численность учредителей, участников, членов
Информация о мероприятиях, представленных в составе заявки о предоставлении субсидии на осуществление мероприятий в социальной сфере
14	Наименование органа управления некоммерческой организации, утвердившего календарный план
15	Дата утверждения календарного плана
16	Сроки реализации календарного плана
17	Сроки реализации мероприятий календарного плана, для финансового обеспечения которых запрашивается субсидия
18	Общая сумма планируемых расходов на реализацию мероприятий календарного плана
19	Запрашиваемый размер субсидии из областного бюджета на реализацию мероприятий календарного плана
20	Предполагаемая сумма софинансирования мероприятий календарного плана за счет средств местных бюджетов
21	Предполагаемая сумма софинансирования мероприятий календарного плана за счет внебюджетных источников
22	Календарный план, содержащий перечень мероприятий и график их проведения
23	Расчет (смета) затрат на осуществление мероприятий календарного плана, предлагаемых к финансированию за счет субсидии (с расшифровкой расходов)
24	Ожидаемые результаты с отражением показателей (индикаторов) результативности использования субсидии

     Достоверность    информации    (в    том   числе   документов),

представленной в составе заявления на участие  в  конкурсном  отборе

некоммерческих     организаций    для    предоставления     субсидии

на осуществление мероприятий в социальной сфере подтверждаю.

     С условиями конкурсного  отбора   и   предоставления   субсидии

ознакомлен и согласен.

     Выражаю согласие на обработку персональных данных, содержащихся

в настоящем заявлении и представленных  некоммерческой  организацией

документах,  указанных  в  пункте  4  Порядка   определения   объема

и предоставления субсидий социально  ориентированным  некоммерческим

организациям,   осуществляющим   деятельность  в  социальной  сфере,

утвержденного    постановлением    Правительства    Омской   области

от 13 марта 2013 года N 43-п.

____________________________________ _________ _____________________

(наименование должности руководителя (подпись)  (инициалы, фамилия)

некоммерческой организации)

                                             М.П.

"__" __________ 20__ г.