Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на получение в собственность легкового автомобиля, выданного органами социальной защиты населения Омской области в соответствии с медицинскими показаниями бесплатно в безвозмездное пользование до 1 января 2005 года

Приложение N 1
к Порядку выдачи инвалидам
разрешений на получение в
собственность легковых автомобилей,
выданных им органами социальной
защиты населения Омской области в
соответствии с медицинскими
показаниями бесплатно в безвозмездное
пользование до 1 января 2005 года

                                     Руководителю Управления Министерства

                                     труда и социального развития Омской

                                     области

                                     по __________________________________

                                      (наименование района Омской области)

                                 Заявление

  о выдаче разрешения на получение в собственность легкового автомобиля,

      выданного органами социальной защиты населения Омской области в

     соответствии с медицинскими показаниями бесплатно в безвозмездное

                     пользование до 1 января 2005 года

 Я, _______________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество гражданина)

 проживающий (ая) по адресу:____________________________________________

 _______________________________________________________________________,

      (указывается почтовый адрес места жительства, места пребывания,

                         фактического проживания)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

 прошу выдать разрешение на получение в собственность легкового автомобиля

 __________________________, кузов N ________________________,

               (марка автомобиля)

 двигатель N _________________________, выданного мне органами  социальной

 защиты населения Омской области в соответствии с медицинскими показаниями

 бесплатно в безвозмездное пользование в  качестве  технического  средства

 реабилитации __________________________.

                                     (указывается дата выдачи)

 К заявлению прилагаются:

 1) ______________________________________________________________;

 2) ______________________________________________________________;

 3) ______________________________________________________________.

 Настоящим подтверждаю, что вся представленная информация является  полной

 и достоверной.

 Настоящим заявлением выражаю согласие Министерству  труда  и  социального

 развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск, ул. Яковлева,

 6, и Управлению Министерства труда и социального развития Омской  области

 по ____________________________________, расположенному

                   (наименование района Омской области)

 по адресу: ___________________________________________________________,

 на обработку содержащихся  в  нем  персональных  данных,  т.е.   их сбор,

 систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

 использование, распространение, обезличивание, блокирование,  уничтожение

 в целях получения государственных и муниципальных услуг.

 Согласие на  обработку  персональных  данных,  содержащихся  в  настоящем

 заявлении, действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

 согласия.

 "_____" ____________ 20__ г.                    Подпись заявителя _______

 Регистрационный номер заявления: ______________

 Дата приема заявления: "__" _____ 20__ г.       Подпись работника _______

 _______________________________________________________________________

                              (линия отреза)

                            Расписка-уведомление

 От ____________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество гражданина)

 приняты заявление и следующие документы:

 1) ___________________________________________________________;

 2) ___________________________________________________________;

 3) ___________________________________________________________.

 Регистрационный номер заявления: __________

 Дата приема заявления "__" _______ 20__ г.      Подпись работника ________