Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приказом Министерства труда и социального развития Омской области от 24 апреля 2015 г. N 72-п в название настоящего приложения внесены изменения
Приложение N 2
к Порядку признания
граждан нуждающимися
в социальном обслуживании
(с изменениями от 24 апреля 2015 г.)
АКТ
обследования социально-бытовых условий проживания
гражданина от "___" _______________ года
1. Фамилия ________________ имя ______________ отчество ________________.
2. Число, месяц, год рождения __________________________________________.
3. Адрес места жительства (пребывания), телефон _________________________
________________________________________________________________________.
4. Группа инвалидности _________ Срок переосвидетельствования __________.
5. Категория ___________________________________________________________.
6. Семейное положение __________________________________________________.
7. Состав семьи (заполняется на каждого члена семьи, в том числе
проживающего отдельно):
1) ______________________________________________________________________
(степень родства) (фамилия, имя, отчество)
_________________________________________________________________________
(дата рождения) (место работы, учебы) (адрес места жительства)
________________________________________________________________________;
(сведения о совместном проживании, ведении совместного хозяйства)
2) ______________________________________________________________________
(степень родства) (фамилия, имя, отчество)
_________________________________________________________________________
(дата рождения) (место работы, учебы) (адрес места жительства)
________________________________________________________________________.
(сведения о совместном проживании, ведении совместного хозяйства)
8. Родственники, проживающие отдельно*:
1) ______________________________________________________________________
(степень родства) (фамилия, имя, отчество)
_________________________________________________________________________
(дата рождения) (место работы, учебы) (адрес места жительства)
________________________________________________________________________;
(сведения о совместном проживании, ведении совместного хозяйства)
2) ______________________________________________________________________
(степень родства) (фамилия, имя, отчество)
_________________________________________________________________________
(дата рождения) (место работы, учебы) (адрес места жительства)
________________________________________________________________________.
(сведения о совместном проживании, ведении совместного хозяйства)
9. Обеспечение родственниками ухода* ____________________________________
(указать виды помощи, периодичность)
________________________________________________________________________.
10. Причины, по которым родственники не могут осуществлять уход* ________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
11. Причины, по которым ребенок (несовершеннолетние) испытывает трудности
в социальной адаптации: _________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указать)
________________________________________________________________________.
12. Причины, свидетельствующие о наличии внутрисемейного конфликта: _____
_________________________________________________________________________
(указать)
________________________________________________________________________.
13. Вид жилого помещения по месту фактического проживания _______________
_________________________________________________________________________
(квартира, комната в квартире, частный дом и т.д.)
________________________________________________________________________.
14. Наличие благоустройства: ___________________________________________.
________________________________________________________________________.
(указать наличие центрального отопления, водопровода, горячей воды)
15. Санитарно-гигиенические условия проживания хорошие,
удовлетворительные, плохие, иное (указать): _____________________________
________________________________________________________________________.
16. Жилищно-бытовые условия проживания несовершеннолетнего ______________
_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________.
(наличие спального места, места для занятий, др.)
17. Способность к самообслуживанию и передвижению*
N |
Виды повседневной деятельности |
Оценка |
||
может самостоятельно** |
может частично** |
самостоятельно не может** |
||
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
1 |
Уборка жилого помещения |
|
|
|
2 |
Покупка продуктов питания |
|
|
|
3 |
Пользование общественным транспортом |
|
|
|
4 |
Приготовление пищи |
|
|
|
5 |
Прием пищи |
|
|
|
6 |
Прием ванны и душа |
|
|
|
7 |
Одевание и раздевание |
|
|
|
8 |
Пользование туалетом |
|
|
|
9 |
Пользование судном |
|
|
|
10 |
Способность сидеть в постели, вставать с кровати |
|
|
|
11 |
Передвигается вне жилого помещения |
|
|
|
12 |
Передвигается в пределах жилого помещения |
|
|
|
* для граждан пожилого возраста и инвалидов;
** нужное отметить
18. Вспомогательные средства, используемые для передвижения _____________
________________________________________________________________________.
(костыли, ходунки, трость, кресло-коляска)
19. Дополнительные сведения _____________________________________________
________________________________________________________________________.
20. Вывод: ______________________________________________________________
(фамилия, инициалы)
нуждается/не нуждается (нужное подчеркнуть) в предоставлении социальных
услуг.
Все сведения, изложенные в настоящем акте, представлены мною
в добровольном порядке и соответствуют действительности.
"___" _________ 20__ г. _________________________________________________
(подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)
_______________________________________________________ _________________
(должность лица, осуществляющего обследование (подпись)
условий проживания)
_______________________________________________________ _________________
(должность лица, осуществляющего обследование (подпись)
условий проживания)
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.