Приложение N 1. Заявление о регистрации в государственной информационной системе Омской области "Государственный удостоверяющий центр Омской области" и изготовлении сертификата ключа проверки электронной подписи

Приложение N 1
к Регламенту государственной
информационной системы
Омской области "Государственный
удостоверяющий центр
Омской области"

                                 Заявление

         о регистрации в государственной информационной системе

  Омской области "Государственный удостоверяющий центр Омской области"

      и изготовлении сертификата ключа проверки электронной подписи

_________________________________________________________________________

                 (полное наименование Абонента системы)

в лице _________________________________________________________________,

                    (должность руководителя Абонента системы)

________________________________________________________________________,

         (фамилия, имя, отчество руководителя Абонента системы)

действующего на основании _______________________________________________

                               (наименование и реквизиты документа,

_________________________________________________________________________

                    подтверждающего полномочия заявителя)

просит зарегистрировать уполномоченное  лицо  в  реестре  государственной

информационной системы  Омской  области  "Государственный  удостоверяющий

центр Омской области" и изготовить сертификат ключа проверки  электронной

подписи уполномоченного лица

_________________________________________________________________________

      (фамилия, имя, отчество уполномоченного лица Абонента системы)

_________________________________________________________________________

                (серия и номер паспорта, кем и когда выдан)

в соответствии с указанными в настоящем заявлении сведениями.

Полноту и достоверность предоставленных сведений подтверждаю.

Фамилия, имя, отчество уполномоченного лица
Адрес электронной почты уполномоченного лица
Должность уполномоченного лица
Подразделение, в котором числится уполномоченное лицо
Наименование Абонента системы
Юридический адрес Абонента системы
ОГРН Абонента системы
ИНН Абонента системы
СНИЛС уполномоченного лица

Уполномоченное лицо Абонента системы    _____________    ________________

                                          (подпись)       (И.О. Фамилия)

"____" _______________ 20____ г.

Руководитель Абонента системы           _____________    ________________

                                          (подпись)       (И.О. Фамилия)

"____" ______________ 20____ г.

МП

     От имени заявителя настоящее заявление подано его представителем*:

________________________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество)

действующим на основании доверенности __________________________________.

                                          (дата и номер доверенности)

Представитель заявителя                 _____________    ________________

                                          (подпись)       (И.О. Фамилия)

"____" ______________ 20____ г.

* Указывается в случае подачи заявления от заявителя его представителем.