Приложение N 9. Заявление о выдаче дубликата документа об утверждении нормативов образования отходов и лимитов на их размещение

Приложение N 9
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по утверждению нормативов
образования отходов и лимитов
на их размещение применительно
к хозяйственной и (или) иной
деятельности юридических лиц
и индивидуальных предпринимателей
(за исключением субъектов малого
и среднего предпринимательства),
в процессе которой образуются
отходы на объектах, подлежащих
региональному государственному
экологическому надзору
на территории Омской области

Образец

Фирменный бланк заявителя (при наличии)

Исх. от __________ N ________ Министру природных ресурсов и экологии

Вх. от ___________ N ________ Омской области

                              И.О. Фамилия

                               Заявление

       о выдаче дубликата документа об утверждении нормативов

           образования отходов и лимитов на их размещение

Наименование заявителя (лица)*(1)

____________________________________________________________________

       (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

   (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя и его

       паспортные данные: серия и номер паспорта, дата выдачи,

              орган, выдавший паспорт, дата рождения)

Наименование предприятия, отдельной производственной территории*:

____________________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя организации ____________________________________

Юридический адрес*: ________________________________________________

Фактический адрес*: ________________________________________________

Почтовый адрес*: ___________________________________________________

Телефон*: __________________ Адрес электронной почты: ______________

Основной государственный регистрационный номер  записи   регистрации

заявителя (ОГРН)* __________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)* ___________________

Банковские реквизиты*: _____________________________________________

Коды учета в Статрегистре Росстата*:

ОКПО _______________ ОКОГУ ___________________ ОКТМО _______________

ОКФС _______________ ОКОПФ ___________________ ОКВЭД _______________

Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины*

____________________________________________________________________

Прошу выдать   дубликат   документа   об    утверждении   нормативов

образования отходов и лимитов на их размещение в связи с

____________________________________________________________________

              (указать причины оформления дубликата)

Сведения     о   количестве    и    местонахождении   отдельной(-ых)

производственной(-ых) площадки(-ок)*:

____________________________________________________________________

     (перечень отдельных производственных площадок, по которым

    испрашивается документ об утверждении нормативов образования

                 отходов и лимитов на их размещение)

________________________ ______________________ ____________________

(должность руководителя) (подпись руководителя) (расшифровка подписи)

Фамилия ответственного исполнителя, телефон*.

(1) "*" - поля, обязательные для заполнения.