Приложение N 4. Заявление на предоставление государственной услуги

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Оплата ежегодного
санаторно-курортного лечения
в санаторно-курортных учреждениях,
расположенных в Российской
Федерации (предоставление
санаторно-курортной путевки), оплата
ежегодного проезда к месту лечения
в указанных учреждениях и обратно,
а также оплата проезда один
раз в год к месту отдыха и обратно
лицам, награжденным золотой
медалью "За особые заслуги перед
Омской областью", удостоенным
почетного звания Омской области
"Почетный гражданин Омской
области", а также членам их семьи"

                                     Руководителю

                                     ____________________________________

                                        (наименование уполномоченного

                                     ____________________________________

                                      государственного учреждения Омской

                                     ____________________________________

                                        области, находящегося в ведении

                                     ____________________________________

                                       Министерства труда и социального

                                     ____________________________________

                                          развития Омской области)

                              Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

             (адрес места жительства или места пребывания)

Наименование основного документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

прошу  в соответствии  с  Кодексом  Омской  области о  социальной  защите

отдельных категорий граждан предоставить:

     1) как лицу, награжденному золотой медалью "За особые заслуги перед

Омской областью", лицу, удостоенному почетным званием Омской области

"Почетный гражданин Омской области" (нужное подчеркнуть):

/--\

|  | при наличии  медицинских  показаний  санаторно-курортную  путевку  в

\--/ санаторно-курортные   учреждения,    расположенные   на   территории

Российской Федерации;

/--\

|  | выплату  компенсации  стоимости   приобретенной  санаторно-курортной

\--/ путевки;

/--\

|  | компенсацию  затрат на оплату  проезда к месту лечения  в санаторно-

\--/ курортных  учреждениях  и обратно  на  железнодорожном,  водном  или

автомобильном  транспорте междугородного сообщения в  пределах территории

Российской Федерации;

/--\

|  | компенсацию расходов на оплату проезда к месту отдыха и обратно один

\--/ раз в год на  железнодорожном, воздушном,  водном или  автомобильном

транспорте   междугородного  сообщения  пределах  территории   Российской

Федерации;

     2) как члену семьи погибшего (умершего) лица, удостоенного почетного

звания  Омской  области  "Почетный  гражданин  Омской  области"  и  (или)

награжденного золотой медалью "За особые заслуги перед Омской областью":

/--\

|  | оплату ежегодного санаторно-курортного лечения в санаторно-курортных

\--/ учреждениях,   расположенных  в  Российской   Федерации  до  (после)

получения санаторно-курортного лечения;

/--\

|  | оплату  ежегодного  проезда  к месту  лечения в  санаторно-курортных

\--/ учреждениях,  расположенных  в Российской  Федерации,  и  обратно на

железнодорожном,  водном  или  автомобильном   транспорте  междугороднего

сообщения в пределах территории Российской Федерации до (после) проезда к

месту лечения в санаторно-курортных учреждениях;

/--\

|  | компенсацию расходов на оплату проезда один раз в год к месту отдыха

\--/ и обратно  на железнодорожном,  воздушном, водном  или автомобильном

транспорте  междугородного  сообщения  в пределах  территории  Российской

Федерации.

     Дополнительные сведения ____________________________________________

________________________________________________________________________.

     Обязуюсь  сообщить о наступлении  обстоятельств, влекущих  изменение

условий  предоставления  мер  социальной  поддержки  или  прекращение  их

предоставления, не позднее 14 календарных дней с момента наступления таких

обстоятельств.

     Сообщаю реквизиты моего счета для перечисления выплаты:

N счета ________________________ в филиале N_____________________________

отделения банка _________________________________________________________

                         (наименование банковской организации)

     К заявлению прилагаются:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

     Настоящим заявлением подтверждаю,  что вся представленная информация

является полной и достоверной.

     Настоящим   заявлением   выражаю  согласие   Министерству   труда  и

социального  развития Омской области, расположенному по  адресу: г. Омск,

ул. Яковлева, 6, ________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование уполномоченного государственного учреждения Омской области,

    находящегося в ведении Министерства труда и социального развития

                           Омской области)

расположенному по адресу: _______________________________________________

________________________________________________________________________,

на обработку  содержащихся  в нем  персональных  данных,  т.е.  их  сбор,

систематизацию, накопление, хранение,  уточнение (обновление, изменение),

использование, распространение,  обезличивание, блокирование, уничтожение

в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие на обработку персональных  данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

согласия.

"___"______________ 20___ г. ___________________ ________________________

                             (подпись заявителя)    (инициалы, фамилия

                                                        заявителя)

Регистрационный номер заявления: ________________________________________

Дата приема заявления: "___"______________ 20___ г. _____________________

                                                         (подпись)

_________________________________________________________________________

                           (линия отреза)

                              Расписка

     От _________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

     приняты заявление и следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ________________________________________

Дата приема заявления: "___"______________ 20___ г.      ________________

                                                             (подпись)