Приложение N 1. Заявление о предоставлении участка земли для создания семейного (родового) захоронения

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации города Омска от 9 февраля 2015 г. N 187-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст пункта в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Предоставление участка земли
для создания семейного (родового)
захоронения на общественных
кладбищах, расположенных
на территории города Омска"
(с изменениями от 15 мая 2013 г., 9 февраля 2015 г.)

                        Первому заместителю Мэра города Омска,

                        директору департамента городского

                        хозяйства Администрации города Омска

                        _________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество руководителя)

                        от ______________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество, документ, удостоверяющий

                        _________________________________________________

                        личность, адрес регистрации по месту жительства,

                        _________________________________________________

                                 контактный телефон - в отношении

                        _________________________________________________

                                      каждого из заявителей)

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                        _________________________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

             о предоставлении участка земли для создания

                  семейного (родового) захоронения

     Просим предоставить участок земли на _____________________ кладбище,

для создания семейного (родового) захоронения граждан:

     1. ________________________________________________________________;

                      (Ф.И.О., дата рождения, степень родства)

     2. ________________________________________________________________;

                      (Ф.И.О., дата рождения, степень родства)

     3. ________________________________________________________________;

                      (Ф.И.О., дата рождения, степень родства)

     4. ________________________________________________________________;

                      (Ф.И.О., дата рождения, степень родства)

     5. ________________________________________________________________.

                      (Ф.И.О., дата рождения, степень родства)

     Обязуемся использовать предоставленный участок земли  в соответствии

с его назначением и не предоставлять его третьим лицам.

     Во исполнение требований Федерального закона "О персональных данных"

даем согласие департаменту городского  хозяйства   Администрации   города

Омска на обработку наших персональных  данных   в связи   с рассмотрением

вопроса о предоставлении участка земли для создания семейного  (родового)

захоронения. Под обработкой персональных данных  мы   понимаем   действия

(операции) с персональными   данными,   включая   сбор,   систематизацию,

накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),  использование,

распространение (в том числе  передачу),   обезличивание,   блокирование,

уничтожение.

     Согласие на обработку действует (отметить нужное):

     - бессрочно;

     - до _________________.

            (указать дату)

     Наше согласие действует до даты подачи нами в департамент городского

хозяйства Администрации города Омска заявления   об   отзыве   настоящего

согласия.

Приложение (копии документов, прилагаемых к заявлению):

___________________ 20__ г.                      ________________________

       (дата)                                             (подписи)

                                                 ________________________

                                                 ________________________

                                                 ________________________

                                                 ________________________