Приложение N 3. Форма заявления о продлении срока действия лицензии на осуществление розничной продажи алкогольной продукции

Информация об изменениях:

Приказом Министерства экономики Омской области от 18 февраля 2016 г. N 15 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по лицензированию
розничной продажи алкогольной продукции
(с изменениями от 18 сентября 2015 г., 18 февраля 2016 г.)

                                 Форма

           заявления о продлении срока действия лицензии на

         осуществление розничной продажи алкогольной продукции

Заявитель __________________________________________________________

____________________________________________________________________

(полное и (или) сокращенное  наименование, организационно - правовая

                         форма юридического лица)

Место нахождения ___________________________________________________

____________________________________________________________________

Телефон ____________________________________________________________

Адрес электронной почты ____________________________________________

Наименование банка _________________________________________________

____________________________________________________________________

Номер расчетного счета в банке _____________________________________

____________________________________________________________________

Прошу продлить срок действия лицензии ______________________________

                                              (номер лицензии)

от __ __________ 20__ на осуществление розничной продажи алкогольной

продукции на обособленном(ых) подразделении(ях) согласно  приложению

к заявлению*.

Срок,    на   который   испрашивается   продление   срока   действия

лицензии ____________________.

Необходимость направления  решения  о   продлении   срока   действия

лицензии или об отказе в продлении срока действия лицензии  в  форме

электронного документа: да/нет (нужное подчеркнуть).

Руководитель

(уполномоченный представитель)

______________________________   ________________________   ________

           (Ф.И.О.)                     (подпись)            (дата)

____________________________________________________________________

                       (номер и дата доверенности)

      М.П.

(если имеется)

* для стационарных и  нестационарных  торговых  объектов  приложение

заполняется отдельно