Приложение N 5. Форма заявления о досрочном прекращении действия лицензии на осуществление розничной продажи алкогольной продукции

Информация об изменениях:

Приказом Министерства экономики Омской области от 18 февраля 2016 г. N 15 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 5
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по лицензированию
розничной продажи алкогольной продукции
(с изменениями от 18 сентября 2015 г., 18 февраля 2016 г.)

                                Форма

         заявления о досрочном прекращении действия лицензии

      на осуществление розничной продажи алкогольной продукции

Заявитель __________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(полное и сокращенное наименование,  организационно - правовая форма

                          юридического лица)

Место нахождения ___________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Телефон ____________________________________________________________

Адрес электронной почты ____________________________________________

Наименование банка _________________________________________________

____________________________________________________________________

Номер расчетного счета в банке _____________________________________

____________________________________________________________________

Прошу досрочно прекратить действие лицензии ________________________

                                                (номер лицензии)

от __ __________ 20__ на осуществление розничной продажи алкогольной

продукции.

Необходимость направления решения о досрочном  прекращении  действия

лицензии в форме электронного документа: да/нет (нужное подчеркнуть)

Руководитель

(уполномоченный представитель)

______________________________   ________________________   ________

           (Ф.И.О.)                     (подпись)            (дата)

____________________________________________________________________

                       (номер и дата доверенности)

     М.П.

(если имеется)