Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу Министерства труда
и социального развития Омской области
от 12 марта 2014 года N 40-п

"Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Назначение ежемесячного
пособия на ребенка"

                              Руководителю

                              ___________________________________________

                              (наименование уполномоченного

                              ___________________________________________

                              государственного учреждения Омской области,

                              ___________________________________________

                              находящегося в ведении Министерства труда

                              ___________________________________________

                              и социального развития Омской области)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

             о назначении ежемесячного пособия на ребенка

     Я, ________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

        (указывается адрес места жительства или места пребывания)

дата регистрации _______________, предыдущее место жительства: __________

________________________________________________________________________,

        (указывается адрес места жительства или места пребывания)

Дата рождения		Место рождения			Гражданство
Документ, удостоверяющий личность:
Вид			Номер (серия)
Кем выдан			Дата выдачи

прошу назначить  мне  ежемесячное  пособие  на  ребенка (далее - пособие)

в  размере,  предусмотренном  подпунктом __ пункта  4  статьи  55 Кодекса

Омской  области  о  социальной  защите   отдельных   категорий   граждан,

на совместно проживающего со мной ребенка: ______________________________

________________________________________________________________________.

 (фамилия, имя, отчество и дата рождения ребенка, а также дата вынесения

  решения об установлении опеки (попечительства) при назначении пособия

           на ребенка, находящегося под опекой (попечительством))

     Ребенок (для детей старше шестнадцати лет) обучается в _____________

______________________________________________ по "__" _______ 20__ года.

(наименование общеобразовательной организации)

     Сообщаю, что за период с "__" __________ 20__ года по "__" _________

20__ года общий доход моей семьи составил ______________ руб. ______ коп.

Фамилия, имя, отчество члена семьи	Степень родства	Вид дохода	Сумма (руб.)	Место получения доходов

     Прошу  исключить  из  общей  суммы  доходов  моей  семьи выплаченные

алименты в сумме __________________________________ руб. __________ коп.,

удерживаемые по ________________________________________________________.

     Период  назначения  пособия  в  других   органах  социальной  защиты

населения:

     с ________________________ 20__ года по __________________ 20__ года

в ______________________________________________________________________,

              (наименование органа, назначавшего пособие)

     с __________________________ 20__ года по ________________ 20__ года

в ______________________________________________________________________.

              (наименование органа, назначавшего пособие)

     С отцом (матерью) ребенка состою в браке (не состою в браке) (нужное

подчеркнуть).

     Сведения о другом родителе:

Фамилия, имя, отчество
Адрес места жительства		Дата регистрации
Адрес предыдущего места жительства

     С размером, условиями и порядком назначения и выплаты пособия, в том

числе порядком учета состава семьи и исчисления среднего дохода на одного

члена семьи, ознакомлен(а). Пособие  на  вышеуказанного  ребенка  (детей)

не  назначено   и  не   выплачивается.   Родительских  прав  не  лишен(а)

(в    родительских   правах   не   ограничен(а)).   Ребенок   на   полном

государственном  обеспечении  не находится. Места жительства за пределами

Омской области не имею.

     Предупрежден(а)     об    обязанности    извещать     уполномоченное

государственное   учреждение   Омской   области,  находящееся  в  ведении

Министерства труда и социального  развития  Омской  области,  назначившее

пособие, не  позднее  чем  в  месячный  срок о наступлении обстоятельств,

влекущих прекращение  его  выплаты  (в том числе: прекращении совместного

проживания ребенка со мной,  прекращении  обучения  в общеобразовательной

организации ребенка старше шестнадцати лет), назначении денежных  средств

на  содержание   опекаемого   (подопечного)  ребенка,  прекращении  опеки

(попечительства),   помещении   ребенка    на   полное    государственное

обеспечение, лишении  (ограничении)  родительских  прав,  перемене  места

жительства,  назначении  пособия   другим   органом   социальной   защиты

населения, а также обстоятельств,  влекущих  уменьшение  размера пособия,

в том числе; установлении отцовства, усыновлении ребенка одинокой матери,

выплате алиментов, установлении местонахождения  разыскиваемого  должника

по   уплате   алиментов    (далее - должник),    освобождении    должника

из учреждения,  исполняющего  наказание  в  виде  лишения  свободы  (мест

содержания  под  стражей  подозреваемых   и   обвиняемых   в   совершении

преступлений и т.д.), появлении  у должника  заработка,  выезде  должника

с территории иностранного государства, с которым у  Российской  Федерации

отсутствует  договор  о  правовой  помощи,    предусматривающий   вопросы

взаимного исполнения судебных решений, досрочном увольнении отца  ребенка

с военной службы по призыву,  прекращении  обучения  родителя  в  военной

профессиональной  образовательной  организации,  военной  образовательной

организации высшего образования (заключении с ним контракта о прохождении

военной службы).

     Предупрежден(а)    об    обязанности     извещать     уполномоченное

государственное   учреждение   Омской   области,  находящееся  в  ведении

Министерства  труда  и  социального  развития Омской области, назначившее

пособие,  не позднее чем в трехмесячный срок об изменении дохода, дающего

право  на  получение  пособия (изменении состава семьи, увеличении дохода

семьи).

     Дополнительные  сведения  для  назначения  пособия на детей одинокой

матери (нужное подчеркнуть):

     1. Отцовство в отношении ребенка не установлено (установлено).

     2. Ребенок не усыновлен (усыновлен).

     Пособие прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

     1) организацию почтовой связи;

     2) кредитную организацию.

     Сообщаю реквизиты моего счета для перечисления пособия:

N счета _________________________________________________________________

в филиале N ______________ отделения банка ______________________________

________________________________________________________________________.

                 (наименование кредитной организации)

     Сведения о представителе (в случае представления заявления указанным

лицом):

Фамилия, имя, отчество
Адрес места жительства или места пребывания
Наименование, номер (серия) документа, удостоверяющего личность, сведения о выдавшей его организации и дата выдачи
Наименование, номер (серия) документа, подтверждающего полномочия, а также сведения о выдавшей его организации и дата выдачи

_______________ ______________________________ __________________________

    (дата)      (фамилия, инициалы, заявителя)    (подпись заявителя)

     Настоящим  подтверждаю,  что  вся представленная информация является

полной и достоверной.

     Настоящим   заявлением   выражаю   согласие    Министерству    труда

и социального развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,

ул. Яковлева, 6, ________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование уполномоченного государственного учреждения Омской области,

    находящегося в ведении Министерства труда и социального развития

                          Омской области)

расположенному по адресу: _______________________________________________

________________________________________________________________________,

на  обработку  содержащихся  в  нем  персональных  данных,  т.е. их сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование, распространение, обезличивание, блокирование,  уничтожение

в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

_______________ ______________________________ __________________________

     (дата)     (фамилия, инициалы, заявителя)     (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления: ______________________

Дата приема заявления: "__" _____________ 20__ г. _______________________

                                                         (подпись)

_________________________________________________________________________

                              (линия отреза)

                                 Расписка

     От _________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: _______________________

Дата приема заявления: "__" _____________ 20__ г. _______________________

                                                         (подпись)"