Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсе

Приложение N 1
к Порядку предоставления
субсидий субъектам малого
и среднего предпринимательства
Исилькульского муниципального
района на возмещение затрат,
связанных с реализацией
программ по энергосбережению,
включая затраты на приобретение
и внедрение инновационных
технологий, оборудования
и материалов, а также затрат,
связанных с проведением
на предприятиях субъектов
малого и среднего
предпринимательства
энергетических обследований

                                      В Администрацию Исилькульского

                                               муниципального района

                                                      Омской области

                                Заявка

                        на участие в конкурсе

____________________________________________________________________

     (наименование организации (индивидуального предпринимателя))

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

             (телефон, факс, адрес электронной почты)

просит предоставить в 20____ году субсидии на возмещение:

____________________________________________________________________

                         (нужное указать)

____________________________________________________________________

     Общие сведения об организации (индивидуальном предпринимателе):

     1. Регистрационный номер

____________________________________________________________________

     2. Дата регистрации

____________________________________________________________________

     3. Место регистрации

____________________________________________________________________

     4. Размер уставного капитала по состоянию на последнюю отчетную

дату (для организаций)

____________________________________________________________________

     5. Перечень расчетных, текущих, валютных счетов   с   указанием

банков _____________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     6. Наличие картотеки N 2 к расчетным счетам

____________________________________________________________________

     7. Банковские реквизиты для оказания финансовой поддержки

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     8. ИНН

____________________________________________________________________

     9. Код КПП

____________________________________________________________________

     10. Коды ОКВЭД

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     11. Наименование основного вида деятельности:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     12. Коды ОКАТО

____________________________________________________________________

     13. Коды ОКПО

____________________________________________________________________

     14. Средняя численность работников

____________________________________________________________________

     15. Информация об объеме   полученной   участником-организацией

(индивидуальным предпринимателем) выручки   от  реализации   товаров

(работ, услуг) за предшествующий год без учета налога на добавленную

стоимость

____________________________________________________________________

Руководитель организации

(индивидуальный предприниматель) _________ (_______________________)

Главный бухгалтер ________________________ (_______________________)

М.П.

"___" _____________ 20____ г.