Приложение N 4. Форма заявки на участие в отборе для предоставления субсидий субъектам малого и среднего предпринимательства в целях создания и (или) развития и (или) модернизации производства товаров (работ, услуг)

Информация об изменениях:

Приказом Министерства экономики Омской области от 24 сентября 2015 г. N 49 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к приказу Министерства
экономики Омской области
от 7 мая 2014 г. N 21
(с изменениями от 24 июля, 19 ноября 2014 г.,
24 сентября 2015 г.)

Форма
заявки на участие в отборе для предоставления субсидий субъектам малого и среднего предпринимательства в целях создания и (или) развития и (или) модернизации производства товаров (работ, услуг)

                                            В Министерство экономики

                                            Омской области

                                 Заявка

          на участие в отборе для предоставления субсидий

          субъектам малого и среднего предпринимательства

      в целях создания и (или) развития и, (или) модернизации

                  производства товаров (работ, услуг)

1.	__________________________________________________________________ (наименование субъектами малого или среднего предпринимательства) просит предоставить субсидию на: (нужное отметить)
		возмещение части суммы процентов по кредитам, привлеченным в кредитных организациях на строительство для собственных нужд производственных зданий, строений, сооружений и (или) приобретение оборудования в целях создания и (или) развития, и (или) модернизации производства товаров (работ, услуг);
		возмещение части затрат, связанных с приобретением оборудования, в целях создания и (или) развития, и (или) модернизации производства товаров (работ, услуг).
2.	Контактное лицо субъекта малого или среднего предпринимательства, ответственное за подготовку заявки и его контактные данные (должность, Ф.И.О., телефон, факс, адрес электронной почты) __________________________________________________________________

_______________________________   _________   ______________________

(наименование субъекта малого     (подпись)          (Ф.И.О.)

или среднего предпринимательства)

М.П. (если имеется)

3.	Место нахождения организации (место жительства индивидуального предпринимателя) ___________________________________________________ __________________________________________________________________
4.	ИНН
5.	ОГРН или ОГРНИП
6.	Коды осуществляемых видов деятельности по ОКВЭД __________________________________________________________________ __________________________________________________________________
7.	Банковские реквизиты для перечисления субсидии: Наименование банка ________________________________________________ Расчетный счет ____________________________________________________ Корреспондентский счет _____________________________________________ БИК ______________________________________________________________
8.	Суммарная доля участия Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, муниципальных образований, общественных и религиозных организаций (объединений), благотворительных и иных фондов в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) субъекта малого или среднего предпринимательства (%) ____________________________________________
9.	Суммарная доля участия иностранных юридических лиц в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) субъекта малого или среднего предпринимательства (%) __________________________________________________________________
10.	Суммарная доля участия, принадлежащая одному или нескольким юридическим лицам, не являющимся субъектами малого и среднего предпринимательства, в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) субъекта малого или среднего предпринимательства (%) ____________________________________________
11.	Средняя численность работников субъекта малого или среднего предпринимательства за три календарных года, предшествующих году подачи заявки (человек): за 20__ год: ________________________________________________________ за 20__ год: ________________________________________________________ за 20__ год: ________________________________________________________

_______________________________   _________   ______________________

(наименование субъекта малого     (подпись)          (Ф.И.О.)

или среднего предпринимательства)

М.П. (если имеется)

12.	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость за три календарных года, предшествующих году подачи заявки (рублей) за 20__ год: ________________________________________________________ за 20__ год: ________________________________________________________ за 20__ год: ________________________________________________________
13.	Балансовая стоимость активов (остаточная стоимость основных средств и нематериальных активов) за три календарных года, предшествующих году подачи заявки (рублей) за 20__ год: ________________________________________________________ за 20__ год: ________________________________________________________ за 20__ год: ________________________________________________________

     С условиями Порядка предоставления субсидий  субъектам   малого

и среднего предпринимательства в целях создания  и  (или)  развития,

и (или) модернизации производства товаров (работ, услуг)  ознакомлен

и согласен.

     Достоверность сведений, представленных  в настоящем  заявлении,

гарантирую.

Наименование субъекта малого

или среднего предпринимательства         подпись          / Ф.И.О. /

дата ________

М.П. (если имеется)