Приложение N 5. Форма заявки на участие в отборе для предоставления субсидий субъектам малого и среднего предпринимательства в целях возмещения затрат, связанных с осуществлением социально ответственной деятельности субъектов малого и среднего предпринимательства, направленной на решение социальных проблем

Информация об изменениях:

Приказом Министерства экономики Омской области от 24 сентября 2015 г. N 49 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 5
к приказу Министерства
экономики Омской области
от 7 мая 2014 г. N 21
(с изменениями от 24 сентября 2015 г.)

Форма
заявки на участие в отборе для предоставления субсидий субъектам малого и среднего предпринимательства в целях возмещения затрат, связанных с осуществлением социально ответственной деятельности субъектов малого и среднего предпринимательства, направленной на решение социальных проблем

                                            В Министерство экономики

                                            Омской области

                                 Заявка

       на участие в отборе для предоставления субсидий субъектам

       малого  и среднего предпринимательства в целях возмещения

      затрат, связанных с осуществлением  социально ответственной

     деятельности субъектов малого и среднего предпринимательства,

              направленной на решение социальных проблем

1.	__________________________________________________________________ (наименование субъектами малого или среднего предпринимательства) просит предоставить субсидию на возмещение затрат, связанных с осуществлением социально ответственной деятельности субъектов малого и среднего предпринимательства, направленной на решение социальных проблем, по следующим направлениям: (нужное отметить)
		оплата аренды и (или) выкупа помещения, ремонта (реконструкции) помещения, покупки оборудования, мебели, материалов, инвентаря, необходимых для осуществления социально ответственной деятельности;
		оснащение зданий, строений, сооружений, помещений и территорий, необходимых для осуществления социально ответственной деятельности;
		обучение и подготовкой персонала.

_______________________________   _________   ______________________

(наименование субъекта малого     (подпись)          (Ф.И.О.)

или среднего предпринимательства)

М.П. (если имеется)

2.	Контактное лицо субъекта малого или среднего предпринимательства, ответственное за подготовку заявки и его контактные данные (должность, Ф.И.О., телефон, факс, адрес электронной почты) __________________________________________________________________
3.	Место нахождения организации (место жительства индивидуального предпринимателя) ___________________________________________________
4.	ИНН
5.	ОГРН или ОГРНИП
6.	Коды осуществляемых видов деятельности по ОКВЭД __________________________________________________________________
7.	Банковские реквизиты для перечисления субсидии: Наименование банка _________________________________________________ Расчетный счет _____________________________________________________ Корреспондентский счет ______________________________________________ БИК _______________________________________________________________
8.	Суммарная доля участия Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, муниципальных образований, общественных и религиозных организаций (объединений), благотворительных и иных фондов в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) субъекта малого или среднего предпринимательства (%) _____________________________________________
9.	Суммарная доля участия иностранных юридических лиц в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) субъекта малого или среднего предпринимательства (%) __________________________________________________________________
10.	Суммарная доля участия, принадлежащая одному или нескольким юридическим лицам, не являющимся субъектами малого и среднего предпринимательства, в уставном (складочном) капитале (паевом фонде) субъекта малого или среднего предпринимательства (%) _____________________________________________
11.	Средняя численность работников субъекта малого или среднего предпринимательства за три календарных года, предшествующих году подачи заявки (человек): за 20__ год: ________________________________________________________ за 20__ год: ________________________________________________________ за 20__ год: ________________________________________________________

_______________________________   _________   ______________________

(наименование субъекта малого     (подпись)          (Ф.И.О.)

или среднего предпринимательства)

М.П. (если имеется)

12.	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость за три календарных года, предшествующих году подачи заявки (рублей): за 20__ год: ________________________________________________________ за 20__ год: ________________________________________________________ за 20__ год: ________________________________________________________
13.	Балансовая стоимость активов (остаточная стоимость основных средств и нематериальных активов) за три календарных года, предшествующих году подачи заявки (рублей): за 20__ год: ________________________________________________________ за 20__ год: ________________________________________________________ за 20__ год: ________________________________________________________

     С условиями Порядка предоставления  субсидий  субъектам  малого

и среднего предпринимательства в целях возмещения затрат,  связанных

с  осуществлением  социально  ответственной  деятельности  субъектов

малого  и  среднего  предпринимательства,  направленной  на  решение

социальных проблем, ознакомлен и согласен.

     Достоверность  сведений,  представленных  в  настоящей  заявке,

гарантирую.

Наименование субъекта малого

или среднего предпринимательства          подпись         / Ф.И.О. /

дата ________

М.П. (если имеется)