Приложение N 1. Заявка на участие в конкурсе

Приложение N 1
к Порядку предоставления
субсидий субъектам малого
предпринимательства
на финансовое обеспечение
(возмещение) части затрат,
связанных с реализацией
социально значимых
проектов на территории
Исилькульского муниципального
района Омской области

                                      В Администрацию Исилькульского

                                               муниципального района

                                                      Омской области

                                 Заявка

                          на участие в конкурсе

____________________________________________________________________

     (наименование организации (индивидуального предпринимателя))

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

              (телефон, факс, адрес электронной почты)

просит предоставить в 20___ году субсидии  на  возмещение/финансовое

обеспечение (нужное подчеркнуть):

____________________________________________________________________

                          (нужное указать)

____________________________________________________________________

     Общие сведения об организации (индивидуальном предпринимателе):

     1. Место     нахождения    организации    (место     жительства

индивидуального предпринимателя) ___________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     2. Наличие картотеки N 2 к расчетным счетам

____________________________________________________________________

     3. ИНН ________________________________________________________

     4. ОГРН _______________________________________________________

     5. Банковские реквизиты для оказания финансовой поддержки

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     6. Коды осуществляемых видов деятельности по ОКВЭД ____________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     7. Наименование основного вида деятельности: __________________

____________________________________________________________________

     8. Суммарная доля участия   Российской   Федерации,   субъектов

Российской   Федерации,   муниципальных   образований,   иностранных

юридических    лиц,    общественных    и   религиозных   организаций

(объединений),  благотворительных   и   иных   фондов   в   уставном

(складочном) капитале (паевом фонде) субъекта  малого  или  среднего

предпринимательства (%) ____________________________________________

     9. Доля    участия,   принадлежащая   одному   или   нескольким

юридическим лицам, не являющимся  субъектами   малого   и   среднего

предпринимательства в уставном (складочном) капитале (паевом  фонде)

субъекта малого или среднего предпринимательства (%) _______________

     10. Средняя численность работников субъекта малого или среднего

предпринимательства за два календарных года,   предшествующих   году

подачи заявки (человек):

     за 20__ год: __________________________________________________

     за 20__ год: __________________________________________________

     11. Выручка от реализации товаров (работ,  услуг)   без   учета

налога на добавленную стоимость за предшествующий  календарный   год

(рублей) ___________________________________________________________

     12. Балансовая стоимость активов (остаточная стоимость основных

средств и нематериальных активов) за предшествующий календарный  год

(рублей) ___________________________________________________________

     Подтверждаю достоверность   всей   информации,   представленной

в заявке на участие в конкурсе.  Мне известно,   что   представление

недостоверных сведений и (или) документов влечет  за   собой   отказ

в предоставлении субсидии.

Руководитель организации

(индивидуальный предприниматель) __________ (______________________)

М.П. (если имеется)

"__" ___________ 20__ г.