Приложение N 2. Заявление о включении инвестиционного проекта в реестр приоритетных региональных инвестиционных проектов

Приложение N 2
к Порядку формирования
и ведения реестра
приоритетных региональных
инвестиционных проектов

Заявление
о включении инвестиционного проекта в реестр приоритетных региональных инвестиционных проектов

1. Инвестор: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (наименование юридического или физического лица)

2. Наименование инвестиционного проекта: ________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Территориальная принадлежность: ______________________________________

                                (наименование муниципального образования)

4. Общая стоимость инвестиционного проекта: _____________________________

                                                   (млн. рублей)

5. Обязуюсь ежеквартально в срок до пятнадцатого числа месяца, следующего

за отчетным  кварталом,  предоставлять  в Министерство  экономики  Омской

области  информацию  о  реализации  инвестиционного  проекта,  содержащую

сведения  согласно   реестру  приоритетных  региональных   инвестиционных

проектов.

Руководитель юридического лица/

физическое лицо                     _________ ___________________________

                                    (подпись)    (расшифровка подписи)

                                    М.П. (если имеется)

                                    Дата

Настоящим  заявлением  выражаю  согласие  Министерству  экономики  Омской

области,  расположенному  по адресу:  г. Омск,  ул. Красный  Путь, 5,  на

обработку  содержащихся в нем персональных данных, включая  сбор, запись,

систематизацию, накопление, хранение,  уточнение (обновление, изменение),

извлечение,  использование,  передачу  (распространение,  предоставление,

доступ), обезличивание, блокирование,  удаление, уничтожение персональных

данных.  Согласие  на  обработку   персональных  данных,  содержащихся  в

настоящем  заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве

настоящего заявления(*).

_________      __________________________________________________________

(подпись)                       (расшифровка подписи)

                   Дата

(*) - для физического лица.