Приложение N 2. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

Приложение N 2
к Административному регламенту

                         ________________________________________________

                           наименование органа местного самоуправления

                         ________________________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                о переустройстве и (или) перепланировке

                             жилого помещения

от ______________________________________________________________________

          (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник

                             жилого помещения,

_________________________________________________________________________

  либо собственники жилого помещения, находящегося в общей собственности

________________________________________________________________________.

двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников либо иных лиц

   не уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)

Примечание:

     Для  физических  лиц  указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты

документа,  удостоверяющего  личность  (серия, номер, кем и когда выдан),

место  жительства,  номер  телефона;  для  представителя физического лица

указываются:   фамилия,   имя,    отчество    представителя,    реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

     Для  юридических  лиц  указываются:   наименование,  организационно-

правовая  форма,  адрес  места  нахождения, номер телефона, фамилия, имя,

отчество лица, уполномоченного представлять интересы юридического лица, с

указанием   реквизитов  документа,  удостоверяющего   эти  правомочия   и

прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения:

_________________________________________________________________________

 (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное

________________________________________________________________________.

образование, поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната),

                             подъезд, этаж)

Собственник(и) жилого помещения: ________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Прошу разрешить

_________________________________________________________________________

(переустройство,   перепланировку,   переустройство   и  перепланировку -

нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании

________________________________________________________________________,

 (права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)

согласно  прилагаемому  проекту (проектной документации) переустройства и

(или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" ___________ 20__ г.

по "___" ___________ 20__ г.

     Режим производства ремонтно-строительных работ с ___ по ____ часов в

__ дни.

Обязуюсь:

- осуществить  ремонтно-строительные  работы  в  соответствии  с проектом

(проектной документацией);

- обеспечить  свободный  доступ  к месту проведения ремонтно-строительных

работ  должностных  лиц  органа  местного  самоуправления  муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

- осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного

режима проведения работ.

Согласие  на  переустройство и (или) перепланировку получено от совместно

проживающих  совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по

договору социального найма от "___" __________ г. N _______:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

     * Подписи  ставятся  в  присутствии  должностного лица, принимающего

документы.  В  ином  случае  представляется оформленное в письменном виде

согласие  члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об

этом в графе 5.

     К заявлению прилагаются следующие документы:

________________________________________________________________________.

            (перечень документов, предоставленных заявителем)

Подписи лиц, подавших заявление*:

"____" __________ 20___ г. __________________ _______________________

         (дата)           (подпись заявителя)  (расшифровка подписи

                                                     заявителя)

"____" __________ 20___ г. __________________ _______________________

         (дата)           (подпись заявителя)   (расшифровка подписи

                                                     заявителя)

"____" __________ 20___ г. __________________ ______________________

         (дата)           (подпись заявителя)  (расшифровка подписи

                                                     заявителя)

"____" __________ 20___ г. __________________ _______________________

         (дата)           (подпись заявителя)  (расшифровка подписи

                                                     заявителя)

     * При пользовании жилым помещением на основании договора социального

найма   заявление  подписывается  нанимателем,  указанным  в  договоре  в

качестве  стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора

аренды - арендатором,   при   пользовании   жилым   помещением  на  праве

собственности - собственником (собственниками).

_________________________________________________________________________

 (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены на приеме                "___" __________ 20___ г.

Входящий номер регистрации заявления             ________________________

Выдана расписка в получении документов  "___" __________ 20___ г. N _____

Расписку получил "___" _________ 20___ г. ___________________

                                          (подпись заявителя)

_________________________________________________________________________

       (должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)

                                                       __________________

                                                            (подпись)