Приложение. Заявка на участие в общегородском конкурсе журналистского мастерства "Омск - город, где я хочу жить"

Приложение
к Положению об общегородском
конкурсе журналистского мастерства
"Омск - город, где я хочу жить"

ЗАЯВКА на участие в общегородском конкурсе журналистского мастерства "Омск - город, где я хочу жить" (далее - конкурс)
Регистрационный номер конкурсной работы (присваивается при регистрации)
Название номинации
Фамилия, имя, отчество участника(ов) конкурса (журналиста, фотокорреспондента, представителя редакции, творческого объединения, авторского коллектива средства массовой информации)
Возраст (полных лет) участника(ов) конкурса (журналиста, фотокорреспондента, представителя редакции, творческого объединения, авторского коллектива средства массовой информации)
Наименование (название) средства массовой информации, с которым заключен трудовой или иной другой договор, место нахождения (почтовый и юридический адреса), номера контактных телефонов, адреса электронной почты
Наименование (название), место нахождения (почтовый и юридический адреса), номера контактных телефонов, факса, адреса электронной почты средства массовой информации, в котором опубликовывались (выходили в свет, размещались) работы, представляемые на конкурс (далее - конкурсные материалы), с указанием даты опубликования (выхода в эфир, размещения), названия конкурсных материалов в средствах массовой информации
Я ____________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество журналиста, фотокорреспондента, представителя редакции, творческого объединения, авторского коллектива средства массовой информации) проживающий по адресу: _________________________________________________, паспорт: серия ______________________________ номер _____________________, выданный ____________________________________________________________, Я ___________________________________________________________________, (фамилия, имя, отчество журналиста, фотокорреспондента, представителя редакции, творческого объединения, авторского коллектива средства массовой информации) проживающий по адресу: _____________________________________________________________________, паспорт: серия ______________________________ номер _____________________, выданный _____________________________________________________________, являюсь(емся) авторами конкурсных материалов, представленных на конкурс. С Положением об общегородском конкурсе журналистского мастерства "Омск - город, где я хочу жить" полностью ознакомлен(ы) и согласен(ы). Конкурсные материалы могут в дальнейшем использоваться Администрацией города Омска в некоммерческих целях (репродуцирование работ для нужд и в целях рекламы конкурса, в методических и информационных изданиях, каталогах, для размещения в средствах массовой информации, на наружных рекламных носителях, в полиграфической продукции и т.д.).
В соответствии с Федеральным законом "О персональных данных" настоящим даю (ем) согласие управлению делами Администрации города Омска, департаменту информационной политики Администрации города Омска, расположенным по адресу: 644043, г. Омск, ул. Гагарина, д. 34, на обработку своих персональных данных, указанных в настоящей заявке, в целях участия в конкурсе. Настоящее согласие может быть отозвано посредством направления письменного уведомления в департамент информационной политики Администрации города Омска.
Дата	Подпись(и) участника(ов) конкурса
	___________________________	____________________________
	(подпись)	(фамилия, имя, отчество)
	___________________________	____________________________
	(подпись)	(фамилия, имя, отчество)