Приложение N 1. Заявление юридического лица/индивидуального предпринимателя на предоставление грантовой поддержки субъектам малого предпринимательства Омского муниципального района Омской области на создание и развитие собственного бизнеса

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Омского муниципального района Омской области от 24 августа 2015 г. N П-15/ОМС-287 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление
грантовой поддержки субъектам
малого предпринимательства
Омского муниципального района
Омской области на создание и
развитие собственного бизнеса"
(с изменениями от 15 сентября 2014 г., 24 августа 2015 г.)

                                В Администрацию Омского

                                муниципального района Омской области

                              Заявление

        юридического лица / индивидуального предпринимателя

      на предоставление грантовой поддержки субъектам малого

     предпринимательства Омского муниципального района Омской

       области на создание и развитие собственного бизнеса

1.	Полное наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя - претендента на участие в конкурсе
2.	Сокращенное наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя - претендента на участие в конкурсе
3.	Ф.И.О., должность руководителя
4.	Реквизиты свидетельства о внесении записи о создании юридического лица/о регистрации в качестве индивидуального предпринимателя в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей/Единый государственный реестр юридический лиц (серия и номер, дата выдачи свидетельства, ОГРН/ОГРНИП)
5.	Юридический адрес
6.	Фактический адрес
7.	Виды деятельности (с указанием кодов ОКВЭД)
8.	Краткое описание вида деятельности, относящегося к реализации представляемого на конкурс проекта
9.	Место реализации представленного на конкурс проекта (почтовый адрес)
10.	Контактные данные (номера телефонов (в том числе, телефон главного бухгалтера), номер факса, адрес электронной почты)
11.	Контактное лицо (Ф.И.О., должность, телефон)

     Настоящим  гарантирую  на период не менее  6 месяцев   со   дня

получения грантовой поддержки  обеспечить  сохранение  общего  числа

рабочих мест в количестве ________ человек(а) и (или) создание новых

рабочих мест в количестве ________ человек(а).

     Прошу    предоставить   грантовую   поддержку   и   подтверждаю

достоверность всей информации, предоставленной  в заявке  на участие

в конкурсе.

     Мне разъяснено, что   предоставление   недостоверных   сведений

и (или) документов влечет за собой отказ в предоставлении  грантовой

поддержки на любом этапе конкурса или на стадии реализации проекта.

_________________________ _________________ ________________________

      (должность)             (подпись)             (Ф.И.О.)

"__" _____________ 20__ г.     М.П.

     Я, ____________________________________________________________

                  (ФИО индивидуального предпринимателя)

____________________________________________________________________

даю согласие на обработку моих  персональных  данных  в соответствии

с  Федеральным  законом  от  27.07.2006   N 152-ФЗ   "О персональных

данных", в целях проведения конкурса  для  предоставления  грантовой

поддержки.

_________________________ (_______________________)*

"__" _____________ 20__ г.

     Примечания:

     * Заполняется     заявителем,     являющимся     индивидуальным

предпринимателем.