Приложение N 4. Заявление о назначении ежемесячного материального обеспечения

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услугу "Назначение ежемесячного
материального обеспечения
отдельным категориям граждан"

                             Руководителю

                             ____________________________________________

                             (наименование уполномоченного

                             ____________________________________________

                             государственного учреждения Омской области,

                             ____________________________________________

                             в отношении которого функции и полномочия

                             ____________________________________________

                             учредителя осуществляет Министерство

                             ____________________________________________

                             труда и социального развития Омской области)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

          о назначении ежемесячного материального обеспечения

     Я, ________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

                                      (адрес места жительства)

Наименование основного документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (наименование категории)

прошу в соответствии со статьей _____ Кодекса Омской области о социальной

защите отдельных категорий граждан предоставить меру социальной поддержки

в виде ежемесячного материального обеспечения.

     Обязуюсь сообщить о наступлении  обстоятельств,  влекущих  изменение

условий  предоставления  меры  социальной  поддержки  или  прекращение ее

предоставления,  не  позднее  14  календарных  дней с момента наступления

таких обстоятельств.

     К заявлению прилагаются:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________.

     Настоящим заявлением подтверждаю, что вся представленная  информация

является полной и достоверной.

     Настоящим   заявлением   выражаю  согласие   Министерству  труда   и

социального  развития  Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,

ул. Яковлева, 6, ________________________________________________________

(наименование уполномоченного государственного учреждения Омской области,

_________________________________________________________________________

    в отношении которого функции и полномочия учредителя осуществляет

_________________________________________________________________________

         Министерство труда и социального развития Омской области)

расположенному по адресу: ______________________________________________,

на  обработку  содержащихся  в  нем  персональных  данных,  т.е. их сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение  (обновление, изменение),

использование, распространение, обезличивание,  блокирование, уничтожение

в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в  настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

"__" _________ 20__ г.   _________________  _____________________________

                        (подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)

Регистрационный номер заявления: ___________________________

Дата приема заявления: "__" _________ 20__ г.       _____________________

                                                          (подпись)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

                              (линия отреза)

                                  Расписка

     От _________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ___________________________

Дата приема заявления: "__" _________ 20__ г.       _____________________

                                                          (подпись)

Тел.: _____________________.