Приложение N 4. Заявление о выдаче специального удостоверения единого образца гражданину, подвергшемуся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Оформление и выдача
специальных удостоверений
единого образца гражданам,
подвергшимся воздействию
радиации вследствие катастрофы
на Чернобыльской АЭС"

                                    Руководителю

                                    _____________________________________

                                    (наименование территориального органа

                                    _____________________________________

                                    Министерства труда и социального

                                    _____________________________________

                                    развития Омской области)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     о выдаче специального удостоверения единого образца гражданину,

        подвергшемуся воздействию радиации вследствие катастрофы

                           на Чернобыльской АЭС

     Я, ________________________________________________________________,

                             (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

            (указывается адрес места жительства, регистрации)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

прошу выдать мне специальное удостоверение  единого  образца  гражданину,

подвергшемуся воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской

АЭС  (далее  -  удостоверение),  в  соответствии  с  Законом   Российской

Федерации от  15 мая  1991 года  N 1244-1  "О  социальной защите граждан,

подвергшихся    воздействию    радиации    вследствие    катастрофы    на

Чернобыльской АЭС".

     Ранее полученное мной в ____________________________________________

                              (указываются место получения удостоверения)

удостоверение утеряно (испорчено) при следующих обстоятельствах _________

________________________________________________________________________.

     Настоящим подтверждаю, что вся представленная информация является

полной и достоверной.

     Настоящим   заявлением   выражаю    согласие    Министерству   труда

и социального развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,

ул. Яковлева, 6, ______________________________________________________ и

________________________________________________________________________,

 (наименование территориального органа Министерства труда и социального

                            развития Омской области)

расположенному по адресу: ______________________________________________,

на обработку  содержащихся  в  нем  персональных  данных,  т.е.  их сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование,  распространение, обезличивание, блокирование, уничтожение

в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в  настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

"__" ___________ 20__ г.                    _____________________________

                                                 (подпись гражданина)

     О готовности удостоверения прошу проинформировать  меня  посредством

______________________________________, для чего даю согласие на хранение

в информационных  ресурсах  Министерства  труда  и  социального  развития

Омской      области      номера      моего      мобильного      телефона:

________________________________________ (при желании гражданина).

"__" ___________ 20__ г.                    _____________________________

                                                 (подпись гражданина)

     К заявлению прилагаются:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

Регистрационный номер заявления: __________________

Дата приема заявления: "__" __________ 20__ г.      _____________________

                                                    (подпись специалиста)

_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

                              (линия отреза)

                                  РАСПИСКА

     От _________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление  о  выдаче  специального  удостоверения единого образца

гражданину,  подвергшемуся  воздействию  радиации  вследствие  катастрофы

на Чернобыльской АЭС, и следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

Регистрационный номер заявления: __________________

Дата приема заявления: "__" __________ 20__ г.      _____________________

                                                    (подпись специалиста)

Тел.: ______________________