Приложение N 3. Заявление о регистрации многодетной семьи

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Регистрация многодетной
семьи (учет в составе многодетной
семьи) для получения мер
социальной поддержки"

                              Руководителю

                              ___________________________________________

                              (наименование уполномоченного

                              ___________________________________________

                              государственного учреждения Омской области,

                              ___________________________________________

                              находящегося в ведении Министерства труда

                              ___________________________________________

                              и социального развития Омской области)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                     о регистрации многодетной семьи

     Мы, нижеподписавшиеся члены многодетной семьи,

N	Фамилия, имя, отчество	Степень родства (статус)	Дата и место рождения, гражданство	Адрес места жительства, дата регистрации, телефон	Документ, удостоверяющий личность
					Вид	Номер (серия)	Кем и когда выдан

просим  зарегистрировать  нашу  многодетную  семью  и учесть в ее составе

детей в возрасте до восемнадцати лет:

N	Фамилия, имя, отчество ребенка	Дата рождения	Фамилия, инициалы и степень родства (по отношению к ребенку) члена семьи, с которым проживает ребенок

Предоставляем полномочия ________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество совершеннолетнего члена семьи)

(далее - уполномоченное лицо)  представлять  интересы  многодетной  семьи

в ходе ее регистрации и получать ежемесячную денежную выплату.

     Период регистрации многодетной  семьи  в других  органах  социальной

защиты населения:

с _____________ 20__ года по _______________ 20__ года в ________________

_________________________________________________________________________

           (наименование органа социальной защиты населения)

с _____________ 20__ года по _______________ 20__ года в ________________

________________________________________________________________________.

           (наименование органа социальной защиты населения)

     С условиями и порядком регистрации многодетных семей, предоставления

мер  социальной  поддержки,   размером   ежемесячной   денежной   выплаты

ознакомлены.  Дети  не помещены под надзор в образовательные организации,

медицинские  организации,  организации,  оказывающие  социальные  услуги,

или  иные  организации,  в  том числе для детей-сирот и детей, оставшихся

без попечения родителей.

     Вышеуказанные  члены  нашей  семьи,  в  том  числе  дети  в возрасте

до восемнадцати лет, в составе другой многодетной семьи не учтены.

     Предупреждены  об  обязанности сообщать о наступлении обстоятельств,

влияющих  на  предоставление  мер  социальной   поддержки,  в  том  числе

изменении   состава   семьи   и  места   жительства,   отчислении   детей

из  общеобразовательных  организаций,   профессиональных  образовательных

организаций,     образовательных    организаций    высшего    образования

или  изменении  очной  формы  обучения  детей   в  данных   организациях,

в уполномоченное государственное  учреждение  Омской области, находящееся

в ведении  Министерства  труда  и социального  развития  Омской  области,

а также в организации,  предоставляющие  соответствующие  меры социальной

поддержки, не позднее чем в месячный срок  со  дня  наступления указанных

обстоятельств.

     Ежемесячную  денежную  выплату  просим  перечислять   через  (нужное

подчеркнуть):

     1) организацию почтовой связи;

     2) банковскую организацию.

     Сообщаем реквизиты счета для перечисления пособия:

N счета _______________________ в филиале N _____________________________

отделения банка _________________________________________________________

                         (наименование банковской организации)

Подписи заявителей:

"__" ________________ 20__ г. _____________ _____________________________

                                                 (фамилия, инициалы)

"__" ________________ 20__ г. _____________ _____________________________

                                                 (фамилия, инициалы)

     Настоящим заявлением подтверждаем, что вся представленная информация

является полной и достоверной.

     Настоящим    заявлением   выражаем   согласие   Министерству   труда

и социального развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,

ул. Яковлева, 6, ________________________________________________________

(наименование уполномоченного государственного учреждения Омской области,

_________________________________________________________________________

    находящегося в ведении Министерства труда и социального развития

                            Омской области)

расположенному по адресу: ______________________________________________,

на обработку  содержащихся  в нем  персональных  данных,  т.е.  их  сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование, распространение, обезличивание, блокирование,  уничтожение

в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,   действует   до  даты  подачи  заявления об отзыве настоящего

согласия.

________ _______________________________________ ________________________

 (дата)       (фамилия, инициалы заявителя)        (подпись заявителя)

________ _______________________________________ ________________________

 (дата)       (фамилия, инициалы заявителя)        (подпись заявителя)

Регистрационный номер заявления: __________________

Дата приема заявления: "__" _______________ 20__ г. _____________________

                                                          (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                                 СПРАВКА,

                    подтверждающая принятие документов

                    для регистрации многодетной семьи

от ______________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество уполномоченного лица)

принято заявление, а также следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________;

     6) ________________________________________________________________;

     7) ________________________________________________________________;

     8) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: __________________

Дата приема заявления: "__" ____________ 20__ г. ________________________

                                                        (подпись)

Тел.: ____________________