Приложение N 1. Заявка на право заключения договора аренды

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление имущества, находящегося
в казне Омской области, в аренду, безвозмездное
пользование, доверительное управление
без проведения торгов"

                                  ЗАЯВКА

                    на право заключения договора аренды

Заявитель: ______________________________________________________________

             (организационно-правовая форма и наименование юридического

                    лица или фамилия, имя, отчество гражданина)

Руководитель заявителя - юридического лица: _____________________________

                                                      (должность)

_________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

Данные  паспорта  (для лиц, являющихся индивидуальными предпринимателями;

руководителей юридических лиц): серия _________ , N ____________________,

когда и кем выдан _______________________________________________________

Юридический   адрес   юридического   лица  или  адрес  места   жительства

гражданина:

Индекс: ___________ Населенный пункт: ___________________________________

Улица: ________________ Дом: _______ Корпус: _________ Квартира: ________

Телефон: ______________________ Адрес электронной почты: ________________

Адрес  места  нахождения  юридического  лица  или адрес места  пребывания

гражданина:

Индекс: ___________ Населенный пункт: ___________________________________

Улица: ________________ Дом: _______ Корпус: _________ Квартира: ________

Телефон: ______________________________.

Прошу предоставить в аренду следующее имущество:

Адрес места нахождения имущества:

Индекс: ___________ Населенный пункт: ___________________________________

Улица: _____________ Дом: ___________ Корпус: _________

Номер помещения в соответствии с поэтажным планом и номер этажа*:

_________________________________________________________

Общая площадь помещения*: ___________ кв. м, в том числе основная площадь

согласно поэтажному плану: ________ , вспомогательная площадь _____ кв. м

Характеристика   имущества   в  соответствии   с  документацией   по  его

использованию,  позволяющая  однозначно   идентифицировать  имущество  (в

соответствии с данными инвентарной карточки)**: _________________________

Цель использования имущества, на аренду которого претендует заявитель:

_________________________________________________________________________

Срок, на который заявитель имеет намерение заключить договор аренды:

_________________________________________________________________________

                                (указать)

Предыдущий договор аренды: N ________ от "____" ______________________ г.

Заявитель _______________ _______________________________________________

             (подпись)          (расшифровка подписи)        М.П.

* заполняется  в  случае  намерения  заключить договор аренды недвижимого

имущества   на   основании   данных,  предоставленных   балансодержателем

имущества;

** заполняется  в  случае  намерения  заключить  договор аренды движимого

имущества