Приложение N 3. Заявка на передачу имущества, находящегося в казне Омской области, в доверительное управление

Приложение N 3
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление имущества, находящегося
в казне Омской области, в аренду, безвозмездное
пользование, доверительное управление
без проведения торгов"

                                  ЗАЯВКА

      на передачу имущества, находящегося в казне Омской области,

                         в доверительное управление

Заявитель: ______________________________________________________________

             (организационно-правовая форма и наименование юридического

                       лица или фамилия, имя, отчество гражданина)

Данные о заявителе:

Руководитель заявителя - юридического лица: _____________________________

                                                    (должность)

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

Юридический  адрес  юридического  лица   или   адрес   места   жительства

гражданина:

Индекс: __________ Населенный пункт: ____________________________________

Улица: ______________ Дом: _____ Корпус: _________ Квартира: ____________

Телефон: ___________________ Адрес электронной почты: ___________________

Адрес  места  нахождения  юридического  лица  или  адрес места пребывания

гражданина:

Индекс: ______________ Населенный пункт: ________________________________

Улица: ________________ Дом: ________ Корпус: _______ Квартира: _________

Телефон: ___________________________.

Прошу предоставить в доверительное управление следующее имущество:

Адрес места нахождения имущества:

Индекс: __________ Населенный пункт: ____________________________________

Улица: ___________ Дом: ___________ Корпус: ______________

Номер помещения в соответствии с поэтажным планом*: _____________________

Общая площадь помещения*: __________ кв. м

Характеристика   имущества   в  соответствии   с  документацией   по  его

использованию,  позволяющая   однозначно   идентифицировать  передаваемое

имущество**

_________________________________________________________________________

Цель использования имущества:

_________________________________________________________________________

Срок,  на   который   заявитель   имеет   намерение   заключить   договор

доверительного управления

_________________________________________________________________________

                                (указать)

Заявитель _______________ _______________________________________________

              (подпись)         (расшифровка подписи)          М.П.

Дата подачи заявки "___" __________________ 200__ г.

* заполняется   в  случае   намерения  заключить  договор  доверительного

управления  недвижимым  имуществом,  на основании данных, предоставленных

Министерством;

** заполняется   в  случае  намерения  заключить  договор  доверительного

управления движимым имуществом