Приложение N 2. Заявка на право заключения договора безвозмездного пользования

Приложение N 2
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление имущества, находящегося
в казне Омской области, в аренду, безвозмездное
пользование, доверительное управление
без проведения торгов"

                                  ЗАЯВКА

         на право заключения договора безвозмездного пользования

Заявитель:

_________________________________________________________________________

   (организационно-правовая форма и наименование юридического лица или

   фамилия, имя, отчество гражданина - индивидуального предпринимателя)

Руководитель заявителя - юридического лица: _____________________________

                                                    (должность)

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

Данные  паспорта  (для лиц, являющихся индивидуальными предпринимателями;

руководителями юридических лиц): серия ______, N _______________________,

когда и кем выдан _______________________________________________________

Юридический  адрес  юридического  лица   или   адрес   места   жительства

гражданина:

Индекс: ________ Населенный пункт: ______________________________________

Улица: ____________________ Дом: ________ Корпус: ______ Квартира: ______

Телефон: _________________ Адрес электронной почты: _____________________

Адрес  места  нахождения  юридического  лица  или  адрес места пребывания

гражданина:

Индекс: ________ Населенный пункт: ______________________________________

Улица: ___________________ Дом: ________ Корпус: _______ Квартира: ______

Телефон: ____________________________________.

Прошу предоставить в безвозмездное пользование следующее имущество:

Адрес места нахождения имущества:

Индекс: ______________ Населенный пункт: ________________________________

Улица: __________________ Дом: ________ Корпус: __________

Номер помещения в соответствии с поэтажным планом и номер этажа*:

_________________________________________________________________________

Общая площадь помещения*: ___________ кв. м, в том числе основная площадь

согласно поэтажному плану: _________, вспомогательная площадь _____ кв. м

Характеристика   имущества   в  соответствии   с  документацией   по  его

использованию,   позволяющая  однозначно  идентифицировать  имущество  (в

соответствии с данными инвентарной карточки)**: _________________________

Цель  использования  имущества,  на  безвозмездное  пользование  которого

претендует заявитель: ___________________________________________________

Срок, на который претендент имеет намерение заключить договор:

_________________________________________________________________________

                                 (указать)

Предыдущий  договор  пользования  имуществом, находящимся в собственности

Омской области: N __________ от "____" _____________________ г.

Заявитель _________________ _____________________________________________

               (подпись)         (расшифровка подписи)           М.П.

* заполняется  в  случае  намерения  заключить договор аренды недвижимого

имущества,  на  основании   данных,   предоставленных   балансодержателем

имущества

** заполняется  в  случае  намерения  заключить  договор аренды движимого

имущества