Приложение N 1. Заявление о переводе жилого помещения в нежилое помещение или нежилого помещения в жилое помещение

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача решений о переводе или об отказе
в переводе жилого помещения в нежилое
помещение или нежилого помещения
в жилое помещение, находящегося
на территории города Омска"

                                  В администрацию ______________________

                                                      (наименование

                                                    административного

                                                   округа города Омска)

                                  административного округа города Омска

                                   Заявление

               о переводе жилого помещения в нежилое помещение

                  или нежилого помещения в жилое помещение

от ______________________________________________________________________

   (для физического лица указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты

       документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

                 выдан), место жительства, номер телефона;

_________________________________________________________________________

для юридического лица указываются: полное наименование, адрес места

                       нахождения, номер телефона;

_________________________________________________________________________

 для уполномоченного представителя указываются: фамилия, имя, отчество,

реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда

_________________________________________________________________________

      выдан), реквизиты документа, удостоверяющего полномочия, место

                        жительства, номер телефона)

     Место нахождения помещения: Омская область, город Омск,

_________________________________________________________________________

 (указать полный адрес: улица, дом, корпус, строение, квартира, комната,

                              подъезд, этаж)

________________________________________________________________________.

     Прошу осуществить перевод __________________________________________

                                            (жилого, нежилого)

помещения в __________________________________________________ помещение,

                             (нежилое, жилое)

принадлежащего на основании _____________________________________________

                                (указать основание возникновения права)

________________________________________________________________________,

в целях использования помещения в качестве _____________________________.

                                             (указать вид использования

                                                      помещения)

     Для  использования  помещения в качестве жилого (нежилого) требуется

(не требуется) проведение работ ________________________________________.

                                   (по перепланировке, переустройству,

                                                иные работы)

     Указанное  помещение  не  используется  мною  или иными гражданами в

качестве места постоянного проживания, право собственности на переводимое

помещение не обременено правами каких-либо лиц.

     При  необходимости проведения перепланировки, и (или) переустройства

переводимого помещения, и (или) иных работ, для обеспечения использования

помещения в качестве жилого (нежилого) помещения обязуюсь:

- осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с оформленным в

установленном порядке проектом;

- обеспечить  свободный  доступ к месту проведения  ремонтно-строительных

работ должностных лиц уполномоченных органов для проверки хода работ;

- осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного

режима проведения работ: ________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (указать срок производства ремонтно-строительных работ с ____ по ___

  и режим производства ремонтно-строительных работ с _____ до ___ часов

                              в _____ дни)

Подпись лица, подавшего заявление:

"____" ______________ 20____ г. _________ _______________________________

           (дата)               (подпись) (расшифровка подписи заявителя)

Расписку  в получении документов  с указанием  их перечня  и даты  приема

получил:

"____" ______________ 20____ г. _________ _______________________________

           (дата)               (подпись) (расшифровка подписи заявителя)