Приложение N 3. Заявление (рапорт)

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Обеспечение жильем за счет средств
федерального бюджета граждан,
выехавших из районов Крайнего Севера
и приравненных к ним местностей"

                                    _____________________________________

                                        (руководителю органа местного

                                       самоуправления, подразделения)

                                    от гражданина(ки) __________________,

                                                           (Ф.И.О.)      

                                    проживающего(ей) по адресу __________

                                                         (почтовый адрес)

                                    _____________________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ (РАПОРТ)

      Прошу выдать мне, _______________________________________________,

                                      (Ф.И.О.)

 паспорт ______________, выданный ______________________________________

 "___"  ____________  г.,   государственный   жилищный     сертификат для

 приобретения жилого помещения на территории __________________________.

                             (наименование субъекта Российской Федерации)

 Состав семьи:

 супруга (супруг) _____________________________________________________,

                                (Ф.И.О., дата рождения)

 паспорт ____________, выданный ________________________________________

 "___" ____________ г., проживает по адресу ____________________________

 ______________________________________________________________________;

 дети:

 ______________________________________________________________________,

                         (Ф.И.О., дата рождения)

 паспорт (свидетельство о рождении) __________________________, выданный

 _____________________________ "____" ________________ г.,

 проживает по адресу __________________________________________________;

 ______________________________________________________________________,

                         (Ф.И.О., дата рождения)

 паспорт (свидетельство о рождении) __________________________, выданный

 _____________________________ "____" ________________ г.,

 проживает по адресу __________________________________________________.

                             (Ф.И.О., дата рождения)

 Кроме того, со мной проживают иные члены семьи:

 ______________________________________________________________________,

                         (Ф.И.О., дата рождения)

 паспорт _______________, выданный _____________________________________

 "___" ____________ г.

 В соответствии с _____________________________________________ отношусь

                     (наименование нормативного акта)

 к категории ___________________________________________________________

           (наименование категории граждан, имеющих право на получение

                        социальной выплаты за счет

 ______________________________________________________________________,

     средств федерального бюджета для приобретения жилого помещения)

 признан  нуждающимся  в  улучшении  жилищных  условий   (получении жилых

 помещений) и состою в очереди с "___" _____________ г. в _____________.

                                               (место постановки на учет)

 Учетное дело N _____________.

 В настоящее время я и члены моей семьи жилых помещений  для  постоянного

 проживания на территории Российской Федерации не имеем (имеем).

                                              ---------------------      

                                              (ненужное зачеркнуть)      

 Согласен(на) на исключение меня из очереди на улучшение жилищных условий

 (получение  жилых  помещений)  после  приобретения  жилого   помещения с

 использованием средств социальной выплаты.

 К заявлению мною прилагаются следующие документы:

 1) ___________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

 2) ___________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

 3) ___________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

 4) ___________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

 5) ___________________________________________________________________.

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

 6) ___________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

 7) ___________________________________________________________________.

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

 С  условиями  получения  и  использования   государственного   жилищного

 сертификата ознакомлен(а) и обязуюсь их выполнять.

     __________________         _____________           __________

     (Ф.И.О. заявителя)           (подпись)               (дата)

 Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны:

 1) __________________________________________________ ________________;

                      Ф.И.О.                              (подпись)

 2) __________________________________________________ ________________;

                      Ф.И.О.                              (подпись)

 3) __________________________________________________ ________________;

                      Ф.И.О.                              (подпись)

 4) __________________________________________________ ________________.

                      Ф.И.О.                              (подпись)

 _______________________________________________________________________

  (нотариальная запись, заверяющая подпись заявителя и членов его семьи)