Приложение N 4. Заявление о распоряжении средствами областного материнского (семейного) капитала

Информация об изменениях:

Приказом Министерства труда и социального развития Омской области от 25 июля 2016 г. N 109-п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление средств
областного материнского
(семейного) капитала"
(с изменениями от 28 июля 2014 г., 25 июля 2016 г.)

                                 Руководителю

                                 ________________________________________

                                 (наименование уполномоченного учреждения

                                 ________________________________________

                                  области, находящегося в ведении

                                 ________________________________________

                                 Министерства труда и социального

                                 ________________________________________

                                 развития Омской области)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

                   о распоряжении средствами областного

                     материнского (семейного) капитала

     Я, _________________________________________________________________

            (фамилия (в скобках - фамилия, которая была при рождении),

                                 имя, отчество)

статус (мать, отец, ребенок) ___________________________________________,

проживающая(ий) по адресу: _____________________________________________,

                           (адрес места жительства или места пребывания)

дата регистрации ______________, предыдущее место жительства: ___________

_________________________________________________________________________

            (адрес места жительства или места пребывания)

Дата рождения		Место рождения			Гражданство
Основной документ, удостоверяющий личность:
Вид					Номер (серия)
Кем выдан					Дата выдачи
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии):
Сертификат на областной материнский (семейный) капитал (далее - семейный капитал):
Номер					Дата выдачи
Кем выдан:

сведения о ребенке, в связи с рождением (усыновлением) которого  возникло

право на получение семейного капитала:

Фамилия, имя, отчество
Дата рождения (усыновления)

прошу направить средства семейного капитала на:

     1) улучшение жилищных условий ______________________________________

_________________________________________________________________________

                             (вид расходов)

в размере _______________________________________________________________

________________________________________ руб. ______________________ коп.

        (цифрами и прописью)

     Реквизиты получателя средств:

Наименование организации либо фамилия, имя, отчество физического лица
Почтовый адрес
ИНН
БИК			КПП
Банк получателя:
Наименование
Р/счет
К/счет

     2) получение образования ребенком (детьми) в размере _______________

________________________________________ руб. ______________________ коп.

        (цифрами и прописью)

     Реквизиты получателя средств:

Наименование организации
Почтовый адрес
ИНН
БИК			КПП
Банк получателя:
Наименование
Р/счет
К/счет

     3) газификацию   объекта   индивидуального  жилищного  строительства,

расположенного     на     территории    Омской    области    в     размере

_____________________________________________ руб. __________________ коп.

            (цифрами и прописью)

     Реквизиты получателя средств:

Наименование организации
Почтовый адрес
ИНН
БИК				КПП
Банк получателя:
Наименование
Р/счет
К/счет

     С Порядком распоряжения средствами семейного капитала,  утвержденным

постановлением Правительства Омской области от 19 января  2011 года N 3-п

"О мерах по реализации статьи 41.1 Кодекса Омской  области  о  социальной

защите отдельных категорий граждан", ознакомлена (ознакомлен).

     Средствами    семейного    капитала    ранее    не     распоряжалась

(не распоряжался)/ распоряжалась (распоряжался) (нужное подчеркнуть).

     Родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением  которого

возникло право на получение семейного капитала, не лишалась (не лишался)/

лишалась (лишался) (нужное подчеркнуть).

     Умышленных   преступлений,   относящихся   к  преступлениям   против

личности, в отношении своего ребенка (детей) не совершала  (не совершал)/

совершала (совершал) (нужное подчеркнуть).

     Решение об отмене усыновления ребенка,  в   связи   с   усыновлением

которого возникло право на получение семейного капитала,  не принималось/

принималось (нужное подчеркнуть).

     Решение об ограничении в родительских  правах  в отношении  ребенка,

в связи с рождением которого  возникло   право   на получение   семейного

капитала, не принималось/принималось (нужное подчеркнуть).

     Решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого  возникло

право получение семейного капитала,  не принималось/ принималось  (нужное

подчеркнуть).

     Места жительства за пределами Омской области не имею.

     К заявлению прилагаются:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) _________________________