Приложение N 11. Жалоба на действия (бездействие) должностного лица

Приложение N 11
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
по выдаче разрешений на выбросы
вредных (загрязняющих) веществ

Исх. от __________________ N ______               Министерство природных

                                                  ресурсов и экологии

                                                  Омской области

                                ЖАЛОБА

Полное   наименование   организации   (органа),   Ф.И.О.  индивидуального

предпринимателя: ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Местонахождение  организации  (органа),  индивидуального  предпринимателя

(фактический адрес): ____________________________________________________

Телефон: ________________________________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

Код учета: ИНН __________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя организации (органа) ________________________________

на действия (бездействие): ______________________________________________

                               (должность, Ф.И.О. должностного лица)

_________________________________________________________________________

Существо жалобы: ________________________________________________________

                   (краткое изложение обжалуемых действий (бездействия)

_________________________________________________________________________

  с указанием оснований, по которым лицо, подающее жалобу, не согласно

_________________________________________________________________________

         с действием (бездействием) должностного лица со ссылками

_________________________________________________________________________

         на соответствующие пункты Административного регламента)

_________________________________________________________________________

Приложение: _____________________________________________________________

                       (перечень прилагаемой документации)

_______________   _____________   ________________________________

  (должность)       (подпись)           (расшифровка подписи)

МП