Приложение N 1. Заявление об установлении тарифов на подключение (технологическое присоединение) к централизованной системе горячего и холодного водоснабжения, водоотведения

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Установление тарифов
(платы) на подключение
(технологическое присоединение)
к централизованной системе
горячего и холодного
водоснабжения, водоотведения"

          Председателю РЭК Омской области, исполняющему обязанности

          председателя РЭК Омской области (нужное подчеркнуть)

          __________________________________________________________

                                     (ФИО)

          от _______________________________________________________

                  (сокращенное наименование юридического лица,

                      ФИО индивидуального предпринимателя)

          ИНН/КПП __________________________________________________

          Юридический адрес ________________________________________

          Почтовый адрес ___________________________________________

          Контактные телефоны, факс ________________________________

          Адрес электронной почты __________________________________

          Руководитель организации _________________________________

                               (должность, ФИО полностью, контактный

                                   телефон, адрес электронной почты)

          Ответственный исполнитель ________________________________

                               (должность, ФИО полностью, контактный

                                   телефон, адрес электронной почты)

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

      об установлении тарифов на подключение (технологическое

        присоединение) к централизованной системе горячего

             и холодного водоснабжения, водоотведения

                       (нужное подчеркнуть)

                  на __________________________

                       (период регулирования)

____________________________________________________________________

               (полное наименование юридического лица,

                ФИО индивидуального предпринимателя)

в лице ____________________________________________________________,

                        (должность, ФИО полностью)

действующего    от    имени   юридического   лица   (индивидуального

предпринимателя):

     а) без   доверенности   (указывается   лицом,   имеющим   право

действовать    от    имени    юридического   лица   (индивидуального

предпринимателя) без доверенности);

     б) на основании ______________ от "___" "________" "_____" года

N ___________;

 (наименование и реквизиты документа, подтверждающего право подписи

                        уполномоченного лица)

просит    установить    тарифы   на   подключение   (технологическое

присоединение) к централизованной   системе   горячего   и холодного

водоснабжения, водоотведения

    (нужное подчеркнуть)          на _______________________________

                                          (период регулирования)

в соответствии с приложением.

Приложение: 1. ___________ от "___" "_______" "_____" года N _______

            на __ л. в 1 экз.

              (наименование и реквизиты документа, подтверждающего

                    право подписи уполномоченного лица)

            2. Перечень (опись) документов на __ л. в 1 экз.

            3. Расчеты  и   обосновывающие   документы   (материалы)

            на __ л. в 1 экз.

Лицо, действующее

от имени юридического

лица (индивидуального

предпринимателя):     ___________ _________ ________________________

                      (должность) (подпись)          (ФИО)

     М.П.