Приложение N 4. Заявление заявления о предоставлении субсидий на возмещение части затрат на агролесомелиоративные мероприятия

Приложение N 4
к приказу Министерства сельского
хозяйства и продовольствия Омской области
от 14 августа 2014 года N П-14-52

                               Министерство сельского хозяйства

                               и продовольствия Омской области

                               __________________________________________

                                 (для юридического лица - наименование;

                                  для индивидуального предпринимателя -

                                  фамилия, имя, в случае, если имеется,

                                                отчество)

                               __________________________________________

                               (для юридического лица - место нахождения;

                                  для индивидуального предпринимателя -

                                            место жительства)

                               ИНН ______________________________________

                               КПП (для юридического лица) ______________

                               Р/с ______________________________________

                               Наименование банка _______________________

                               К/с ______________________________________

                               БИК ______________________________________

                               Контактный телефон (при наличии) _________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу предоставить субсидии на возмещение части затрат на проведение

агролесомелиоративных мероприятий (далее - субсидии,  работы)  в  размере

согласно расчету:

Наименование работ	Стоимость работ, руб.		Фактическая оплата выполненных работ по договору, по платежным документам, руб.	Ставка, согласно которой рассчитывается размер субсидий, руб.	Размер субсидий, руб.
	по договору, на основании которого осуществлялось проведение агролесомелиоративных мероприятий (далее - договор)	по первичным учетным документам, содержащим сведения о стоимости выполненных работ и произведенных затрат
1	2	3	4	5	6

     Гарантирую  достоверность   сведений,   содержащихся   в   настоящем

заявлении.

Руководитель организации,

индивидуальный предприниматель

или уполномоченное лицо*         ______________ _________________________

                             М.П.  (подпись)      (расшифровка подписи)

Регистрационный номер заявления ________________________.

Дата приема заявления: "____" ___________________ 201_ г.

Подпись специалиста ____________________________________.

     * В случае подписания данного заявления  лицом  в  силу  полномочия,

основанного на доверенности, указываются её реквизиты.