Приложение N 4. Расписка о приеме заявления и прилагаемых к нему документов

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Принятие решения органом опеки
и попечительства о возможности
граждан быть опекунами (попечителями)
совершеннолетних недееспособных
или не полностью дееспособных граждан"

_________________________________________________________________________

        (наименование территориального органа Министерства труда

                 и социального развития Омской области)

                                 РАСПИСКА

От _____________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

проживающего(ей) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

приняты заявления и следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________;

4) _____________________________________________________________________;

5) _____________________________________________________________________;

6) _____________________________________________________________________;

7) _____________________________________________________________________;

8) _____________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ________________________________________

Дата приема заявления: "__" _______________ 20__ года

Подпись специалиста _______________     _________________________________

                                               (Ф.И.О., должность)