Приложение N 3. Заявление о продлении срока действия лицензии на осуществление розничной продажи алкогольной продукции

Информация об изменениях:

Приказом Министерства экономики Омской области от 6 октября 2016 г. N 73 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по лицензированию
розничной продажи алкогольной продукции
(с изменениями от 18 сентября 2015 г., 18 февраля 2016 г.)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

               о продлении срока действия лицензии на

        осуществление розничной продажи алкогольной продукции

Заявитель __________________________________________________________

____________________________________________________________________

     (полное и (или) сокращенное наименование, организационно-

                правовая форма юридического лица)

Место нахождения ___________________________________________________

____________________________________________________________________

Телефон ____________________________________________________________

Адрес электронной почты ____________________________________________

Наименование банка _________________________________________________

____________________________________________________________________

Номер расчетного счета в банке _____________________________________

____________________________________________________________________

Прошу продлить срок действия лицензии ______________________________

                                             (номер лицензии)

от _____________ 20__ на осуществление розничной продажи алкогольной

продукции на обособленном(ых) подразделении(ях) согласно  приложению

к заявлению*.

Срок, на который испрашивается продление срока   действия   лицензии

___________________________________________________________________.

Необходимость направления  решения  о   продлении   срока   действия

лицензии или об отказе в продлении срока действия лицензии  в  форме

электронного документа: да/нет (нужное подчеркнуть).

Руководитель

(уполномоченный представитель)

_______________________________   _________   ______________________

            (Ф.И.О.)              (подпись)          (дата)

____________________________________________________________________

                     (номер и дата доверенности)

     М.П.

(если имеется)

* для стационарных и нестационарных торговых   объектов   приложение

заполняется отдельно.