Приложение N 3. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации расходов на автомобильное топливо Героям Советского Союза, Героям Российской Федерации, полным кавалерам ордена Славы

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Назначение компенсации
расходов на автомобильное
топливо Героям Советского Союза,
Героям Российской Федерации
и полным кавалерам ордена Славы"

                              Руководителю

                              ___________________________________________

                              (наименование уполномоченного

                              ___________________________________________

                              государственного учреждения Омской области,

                              ___________________________________________

                              находящегося в ведении Министерства труда

                              ___________________________________________

                              и социального развития Омской области)

                                  ЗАЯВЛЕНИЕ

 о назначении ежемесячной денежной компенсации расходов на автомобильное

      топливо Героям Советского Союза, Героям Российской Федерации,

                        полным кавалерам ордена Славы

     Я, ________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

               (адрес места жительства или места пребывания)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер (серия) документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

прошу  предоставить   ежемесячную  денежную   компенсацию   расходов   на

автомобильное  топливо  Героям  Советского   Союза,   Героям   Российской

Федерации,  полным  кавалерам   ордена   Славы   (далее  -  компенсация),

предусмотренную   постановлением   Правительства   Российской   Федерации

от  15 июня  1993 года  N 552 "О порядке выплаты Героям Советского Союза,

Героям  Российской  Федерации и полным кавалерам ордена Славы компенсации

расходов на автомобильное топливо".

     К заявлению прилагаются:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________.

     Уведомление  о  назначении  компенсации  прошу выслать (не высылать)

(нужное подчеркнуть) по указанному адресу места жительства.

     Сообщаю реквизиты моего счета для перечисления компенсации:

N счета _______________________________________________________ в филиале

N _____________________ отделения банка ________________________________.

                                     (наименование кредитной организации)

"__" ___________ 20__ г.           Подпись заявителя ____________________

     Настоящим подтверждаю,  что  вся  представленная информация является

полной и достоверной.

     Настоящим    заявлением    выражаю   согласие   Министерству   труда

и социального развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,

ул. Яковлева, 6, ________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование уполномоченного государственного учреждения Омской области,

         находящегося в ведении Министерства труда и социального

                          развития Омской области)

расположенному по адресу: _______________________________________________

________________________________________________________________________,

на обработку  содержащихся  в  нем  персональных  данных,  т.е.  их сбор,

систематизацию,  накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение),

использование, распространение,  обезличивание, блокирование, уничтожение

в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие на обработку персональных данных, содержащихся в  настоящем

заявлении, действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

согласия.

"__" __________ 20__ г.  _________________   ___________________________

                        (подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)

Регистрационный номер заявления: ______________

Дата приема заявления: "__" ___________ 20__ г.          ________________

                                                             (подпись)

_________________________________________________________________________

                               (линия отреза)

                                 Расписка

     От _________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

2) _____________________________________________________________________;

3) _____________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ___________

Дата приема заявления: "__" ___________ 20__ г.          ________________

                                                             (подпись)