Приложение N 3. Заявление о назначении компенсации страховой премии по договору обязательного страхования гражданской ответственности владельцев транспортных средств

Информация об изменениях:

Приказом Министерства труда и социального развития Омской области от 14 ноября 2016 г. N 138-п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Назначение инвалидам
(в том числе детям-инвалидам),
имеющим транспортные средства
в соответствии с медицинскими
показаниями, или их законным
представителям компенсации
уплаченной ими страховой премии
по договору обязательного
страхования гражданской
ответственности владельцев
транспортных средств"
(с изменениями от 14 ноября 2016 г.)

                           Руководителю

                           ______________________________________________

                           (наименование уполномоченного государственного

                           ______________________________________________

                           учреждения Омской области, в отношении

                           ______________________________________________

                           которого функции и полномочия учредителя

                           ______________________________________________

                           осуществляет Министерство труда

                           ______________________________________________

                           и социального развития Омской области)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

          о назначении компенсации страховой премии по договору

          обязательного страхования гражданской ответственности

                     владельцев транспортных средств

     Я, ________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

                           (адрес места жительства)

Наименование основного документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                         (наименование категории)

прошу в соответствии  со  статей 17 Федерального закона от 25 апреля 2002

года N 40-ФЗ  "Об обязательном  страховании  гражданской  ответственности

владельцев транспортных средств" назначить компенсацию  страховой  премии

по  договору  обязательного   страхования   гражданской   ответственности

владельцев транспортных средств (далее - компенсация).

     В случае принятия решения об  отказе в назначении компенсации прошу

направить  соответствующее  уведомление  в форме  документа  на  бумажном

носителе (электронного документа) (нужное подчеркнуть) по адресу: _______

______________________________________________________________________.

     Компенсацию прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

     1) организацию почтовой связи;

     2) кредитную организацию.

     Сообщаю реквизиты моего счета для перечисления компенсации:

N счета _________________________________________________________________

в филиале N ______________________ отделения банка ______________________

________________________________________________________________________.

                   (наименование банковской организации)

     К заявлению прилагаются:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

     Настоящим  заявлением подтверждаю, что вся представленная информация

является полной и достоверной.

     Настоящим   заявлением   выражаю   согласие    Министерству    труда

и социального развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,

ул. Яковлева, 6, ________________________________________________________

                (наименование уполномоченного государственного учреждения

_________________________________________________________________________

   Омской области, в отношении которого функции и полномочия учредителя

________________________________________________________________________,

 осуществляет Министерство труда и социального развития Омской области)

расположенному по адресу: ______________________________________________,

на обработку  содержащихся  в  нем  персональных  данных,  т.е.  их сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование, распространение, обезличивание, блокирование,  уничтожение

в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие  на обработку персональных данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

"___" _________ 20__ г. ___________________ _____________________________

                        (подпись заявителя) (инициалы, фамилия заявителя)

Регистрационный номер заявления: ______________

Дата приема заявления: "___" __________ 20__ г.   _______________________

                                                         (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                                Расписка

     От _________________________________________________________________

                           (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: _______________

Дата приема заявления: "___" __________ 20__ г.   _______________________

                                                         (подпись)

Тел.: _____________________.