Приложение N 4. Заявление о назначении ежемесячной выплаты к пенсии

Информация об изменениях:

Приказом Министерства труда и социального развития Омской области от 14 ноября 2016 г. N 138-п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Назначение ежемесячной
выплаты к пенсии отдельным
категориям граждан"
(с изменениями от 14 ноября 2016 г.)

                                    Руководителю

                                    _____________________________________

                                    (наименование уполномоченного

                                    _____________________________________

                                    государственного учреждения Омском

                                    _____________________________________

                                    области, в отношении которого функции

                                    _____________________________________

                                    и полномочия учредителя осуществляет

                                    _____________________________________

                                    Министерство труда и социального

                                    развития Омской области)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                о назначении ежемесячной выплаты к пенсии

     Я, ________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

________________________________________________________________________,

                         (адрес места жительства)

Наименование основного документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (наименование категории)

прошу   в  соответствии  с Кодексом  Омской  области  о социальной защите

отдельных категорий граждан предоставить меру социальной поддержки в виде

ежемесячной выплаты к пенсии.

     Обязуюсь  сообщить  о наступлении  обстоятельств, влекущих изменение

условий   предоставления   мер   социальной  поддержки  или   прекращение

их предоставления, не позднее 14 календарных дней  с момента  наступления

таких обстоятельств.

     В случае принятия решения об отказе в назначении ежемесячной выплаты

к пенсии прошу направить соответствующее уведомление в форме документа на

бумажном носителе (электронного документа) (нужное подчеркнуть) по адресу:

______________________________________________________________________.

     Выплату прощу перечислять через**:

     1) организацию почтовой связи;

     2) кредитную организацию.

     Сообщаю  реквизиты  моего  счета  для  перечисления выплаты: N счета

___________________________ в филиале N _________________________________

отделения банка _________________________________________________________

                         (наименование банковской организации)

     Настоящим подтверждаю, что вся  представленная  информация  является

полной и достоверной.

     Настоящим   заявлением   выражаю    согласие    Министерству   труда

и социального развития Омской области, расположенному по адресу: г. Омск,

ул. Яковлева, 6, ________________________________________________________

(наименование уполномоченного государственного учреждения Омской области,

_________________________________________________________________________

    в отношении которого функции и полномочия учредителя осуществляет

_________________________________________________________________________

        Министерство труда и социального развития Омской области)

расположенному по адресу: ___________________________________________, на

обработку   содержащихся   в  нем  персональных   данных,  т.е.  их сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение  (обновление, изменение),

использование, распространение, обезличивание,  блокирование, уничтожение

в целях получения государственных и муниципальных услуг.

     Согласие на обработку персональных данных, содержащихся  в настоящем

заявлении,  действует  до  даты  подачи  заявления  об  отзыве настоящего

согласия.

     К заявлению прилагаются:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

"__" ___________ 20__ г.   ___________________  _________________________

                           (подпись заявителя)     (инициалы, фамилия

                                                        заявителя)

Регистрационный номер заявления: ________________

Дата приема заявления: "__" ____________ 20__ г.      ___________________

                                                           (подпись)

_________________________________________________________________________

                               (линия отреза)

                                 Расписка

     От _________________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество)

приняты заявление и следующие документы:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________.

Регистрационный номер заявления: ________________

Дата приема заявления: "__" ____________ 20__ г.      ___________________

                                                           (подпись)

Тел.: _________________________.