Приложение N 3. Заявка на участие в конкурсе на предоставление из областного бюджета субсидий юридическим лицам (за исключением государственных (муниципальных) учреждений) и индивидуальным предпринимателям в целях финансового обеспечения (возмещения) части затрат, связанных с заготовкой и переработкой дикорастущего сырья, а также сбытом продукции, произведенной из него

Приложение N 3
к приказу Министерства
экономики Омской области
от 12 октября 2015 года N 56

Форма
заявки на участие в конкурсе на предоставление из областного бюджета субсидий юридическим лицам (за исключением государственных (муниципальных) учреждений) и индивидуальным предпринимателям в целях финансового обеспечения (возмещения) части затрат, связанных с заготовкой и переработкой дикорастущего сырья, а также сбытом продукции, произведенной из него

                                            В Министерство экономики

                                            Омской области

                               Заявка

                       на участие в конкурсе

____________________________________________________________________

      (наименование юридического лица (фамилия, имя, отчество

          (если имеется) индивидуального предпринимателя)

просит предоставить субсидию   в   целях   финансового   обеспечения

(возмещения) (нужное подчеркнуть) части затрат:

/-\  на строительство  и  (или)  реконструкцию  зданий  (помещений),

\-/  строений и сооружений, предназначенных для  заготовки  и  (или)

     переработки дикорастущего сырья

/-\  на приобретение машин и  оборудования,   транспортных   средств

\-/  (за исключением  легковых  автомобилей),  предназначенных   для

     заготовки и (или) переработки дикоросов

/-\  на участие   в   выставочно-ярмарочных   мероприятиях   в целях

\-/  продвижения пищевой продукции, произведенной  из  дикорастущего

     сырья, на российский и зарубежные рынки

(нужное отметить)

1. Фамилия, имя, отчество (если имеется), должность, телефон,  факс,

адрес электронной почты работника юридического лица (индивидуального

предпринимателя), ответственного за подготовку заявки   на   участие

в конкурсе

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

2. Место    нахождения    юридического    лица   (место   жительства

индивидуального предпринимателя) ___________________________________

____________________________________________________________________

3. ИНН/КПП _________________________________________________________

4. ОГРН или ОГРНИП _________________________________________________

5. Дата регистрации ________________________________________________

6. Банковские реквизиты для перечисления субсидии:

Наименование банка _________________________________________________

Расчетный счет _____________________________________________________

Корреспондентский счет _____________________________________________

БИК ________________________________________________________________

7. Коды осуществляемых видов деятельности по ОКВЭД _________________

____________________________________________________________________

8. Наименование основного вида деятельности ________________________

____________________________________________________________________

9. Средняя численность работников, человек:

1) за календарный год, предшествующий   месяцу   подачи   конкурсной

заявки (заполняется  в   том   случае,   если   срок   осуществления

деятельности составляет не менее чем 12 месяцев  до   месяца  подачи

конкурсной заявки) _________________________________________________

2) в течение с ______________ по месяц, предшествующий месяцу подачи

конкурсной заявки (заполняется в том случае, если срок осуществления

деятельности составляет менее чем  12 месяцев   до   месяца   подачи

конкурсной заявки) _________________________________________________

3) в течение календарного года, предшествующего периоду,  указанному

в подпункте 1 пункта 9 настоящей заявки (заполняется в  том  случае,

если срок осуществления деятельности составляет  не  менее  чем  два

календарных года до месяца подачи конкурсной заявки) _______________

____________________________________________________________________

4) в течение с ___________________ по месяц, предшествующий периоду,

указанному в подпункте 1 пункта 9  настоящей   заявки   (заполняется

в том случае, если срок осуществления деятельности составляет  менее

чем два календарных года, но более чем 12 месяцев до месяца   подачи

конкурсной заявки) _________________________________________________

10. Среднемесячная начисленная заработная плата в расчете на  одного

работника, рублей:

1) в течение двенадцати  месяцев,   предшествующих   месяцу   подачи

конкурсной заявки (заполняется в том случае, если срок осуществления

деятельности составляет не менее чем 12 месяцев до   месяца   подачи

конкурсной заявки) _________________________________________________

2) в течение с ______________ по месяц, предшествующий месяцу подачи

конкурсной заявки (заполняется в том случае, если срок осуществления

деятельности составляет менее чем 12  месяцев   до   месяца   подачи

конкурсной заявки) _________________________________________________

11. Места осуществления деятельности _______________________________

____________________________________________________________________

12. Рынки сбыта продукции (работ, услуг) ___________________________

____________________________________________________________________

Настоящим подтверждаю, что у _______________________________________

                           (наименование юридического лица (фамилия,

                                   имя, отчество (если имеется)

                                 индивидуального предпринимателя)

отсутствует задолженность по уплате налогов, сборов, а  также  пеней

и штрафов   за нарушение   законодательства   Российской   Федерации

о налогах и сборах.

Настоящим подтверждаю, что в отношении _____________________________

                                     (наименование юридического лица

                              (фамилия, имя, отчество (если имеется)

                                    индивидуального предпринимателя)

отсутствует процедура ликвидации или банкротства.

Не возражаю против  направления   Министерством   экономики   Омской

области запросов в налоговый орган,  а  также   получения   сведений

о состоянии задолженности по уплате налогов, сборов,  а также  пеней

и штрафов  за  нарушение   законодательства   Российской   Федерации

о налогах и сборах _________________________________________________

___________________________________________________________________,

       (наименование юридического лица (фамилия, имя, отчество

           (если имеется) индивидуального предпринимателя)

в соответствии с Порядком предоставления   из   областного   бюджета

субсидий   юридическим   лицам   (за   исключением   государственных

(муниципальных)  учреждений)   и   индивидуальным   предпринимателям

в целях финансового обеспечения (возмещения) части затрат, связанных

с заготовкой и переработкой дикорастущего сырья,  а   также   сбытом

продукции, произведенной  из   него,   утвержденным   постановлением

Правительства Омской  области   от  26 августа   2015 года   N 229-п

(далее - Порядок предоставления субсидий).

Не возражаю против  направления   Министерством   экономики   Омской

области запросов в целях получения сведений о наличии   (отсутствии)

процедуры ликвидации или банкротства в отношении ___________________

___________________________________________________________________.

      (наименование юридического лица (фамилия, имя, отчество

           (если имеется) индивидуального предпринимателя)

С условиями Порядка предоставления субсидий ознакомлен и согласен.

Достоверность всей информации, представленной  в заявке  на  участие

в конкурсе, гарантирую.

Руководитель юридического лица

(индивидуальный предприниматель) ___________ _______________________

                                  (подпись)         (Ф.И.О.)

М.П. (при наличии печати)

"____" _____________ 20__ г.