Приложение N 1. Заявление об установлении пенсии за выслугу лет

Приложение N 1
к Положению
о порядке установления,
выплаты и перерасчета
пенсии за выслугу лет

                                             Министру труда и социального

                                             развития Омской области

                                             ____________________________

                                                       (Ф.И.О.)

                             Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                                    (Ф.И.О.)

проживающий (-ая) по адресу: ____________________________________________

________________________________________________________________________,

                      (адрес места проживания)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи документа, удостоверяющего личность
Номер документа, удостоверяющего личность		Дата рождения
Кем выдан документ, удостоверяющий личность		Место рождения
Контактный телефон

прошу в соответствии со статьей ____ Кодекса о государственных должностях

Омской области и государственной гражданской службе Омской области пенсию

за выслугу лет (нужное подчеркнуть):

     1) установить;

     2) возобновить.

     Назначена пенсия __________________________________________________.

                                 (вид пенсии, дата назначения)

     Уполномоченный орган, осуществляющий пенсионное обеспечение, _______

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Пенсию за выслугу лет прошу перечислять через (нужное подчеркнуть):

     1) организацию федеральной почтовой связи;

     2) кредитную организацию.

     Сообщаю реквизиты моего банковского счета для перечисления пенсии за

выслугу лет: N банковского счета ________________________________________

в филиале N ________________ отделения банка ____________________________

________________________________________________________________________,

                (наименование кредитной организации)

БИК __________________, ИНН ___________________, КПП ___________________.

     К заявлению прилагаются:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________;

     3) ________________________________________________________________;

     4) ________________________________________________________________;

     5) ________________________________________________________________;

     6) ________________________________________________________________;

     7) ________________________________________________________________;

     8) ________________________________________________________________;

     9) ________________________________________________________________.

     Настоящим заявлением подтверждаю,  что вся представленная информация

является полной и достоверной.

     Обязуюсь письменно сообщить в ______________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование уполномоченного государственного учреждения

_________________________________________________________________________

      Омской области, находящегося в ведении Министерства труда и

                 социального развития Омской области)

об обстоятельствах,  влекущих  приостановление  либо  прекращение выплаты

пенсии за выслугу лет  в течение 5 рабочих дней  со дня наступления таких

обстоятельств, а именно:

     - о  замещении   государственной  должности  Российской   Федерации,

государственной должности субъектов  Российской Федерации (за исключением

осуществления   депутатской   деятельности   без   отрыва   от   основной

деятельности),  должности  государственной  службы Российской  Федерации,

муниципальной  должности  на постоянной  основе, должности  муниципальной

службы;

     - о переходе со страховой пенсии по старости (инвалидности), пенсии,

досрочно оформленной  в соответствии  с Законом  Российской  Федерации "О

занятости  населения  в  Российской   Федерации",  на  иной  вид  пенсии,

назначаемой  в соответствии  с федеральным  законом (для лиц,  замещавших

должности государственной гражданской службы Омской области, а также лиц,

ранее замещавших на постоянной основе должности в органах государственной

власти и управления Омской области, предусмотренные абзацем первым пункта

8  статьи 50  Кодекса  о  государственных  должностях  Омской  области  и

государственной гражданской службе Омской области);

     - о  назначении   в  соответствии  с  законодательством   Российской

Федерации пенсии  за выслугу лет  или иного  дополнительного  пенсионного

обеспечения  либо  ежемесячного  пожизненного   содержания,  а  также  об

установлении  дополнительного  пожизненного  материального  обеспечения в

соответствии  с законодательством  Российской Федерации,  Омской области,

других субъектов  Российской  Федерации  (для лиц,  замещавших  должности

государственной гражданской службы Омской области).

     Настоящим   заявлением   выражаю  согласие   Министерству   труда  и

социального развития  Омской области, расположенному  по адресу: Яковлева

ул., 6, г. Омск, ________________________________________________________

                (наименование уполномоченного государственного учреждения

________________________________________________________________________,

      Омской области, находящегося в ведении Министерства труда и

                 социального развития Омской области)

расположенному по адресу: ______________________________________________,

на автоматизированную,  а также без  использования  средств автоматизации

обработку  содержащихся  в нем  персональных  данных  (в том  числе сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),   извлечение,   использование,   передачу   (распространение,

предоставление,    доступ),   обезличивание,   блокирование,    удаление,

уничтожение  персональных данных) в целях установления  пенсии за выслугу

лет.

     Согласие на обработку персональных  данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  действует  до даты  подачи  заявления  об  отзыве  настоящего

согласия.

"____"_________________ 20____ год

                                              ___________________________

                                                 (подпись заявителя)

Заявление

зарегистрировано:                      "____"_________________ 20____ год

Место для печати                       __________________________________

                                          (подпись, Ф.И.О. и должность

                                           работника, уполномоченного

                                            регистрировать заявления)